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Sepsis grave y shock séptico en Urgencias: el
tiempo es esencial
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Artículo Original:
Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ,
Abraham E, Trzeciak S, Huang DT, Osborn T, Stevens D, Talan DA, Emergency
Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival
(ED-SEPSIS) Working Group.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency
Department Management Guidelines. Ann Emerg Med
2006; 48: 28-54. [Resumen]
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relacionados]
En un estudio publicado recientemente se evidenció que
sólo el 7% [1] de los médicos de Urgencias en Estados Unidos utilizaban los
protocolos de resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) o "early
goal directed therapy" (EGDT) en los pacientes sépticos en los Servicios
de Urgencias [2, 3].
Muchos pacientes con sepsis grave o shock séptico pasan
varias horas en los Servicios de Urgencias antes de ingresar en una UCI.
Frecuentemente hay largos retrasos hasta que llegan a una cama de la UCI. El
presente artículo es una revisión de las estrategias de manejo para
pacientes con sepsis grave y shock séptico que se encuentran en Urgencias
hasta que ingresan en una UCI [4]. Su pronóstico mejoraría con un
tratamiento temprano y enérgico [5]. Obviamente, lo más importante es que el
paciente ingrese en una UCI cuanto antes para que reciba la atención que
muchas veces en Urgencias no es posible proporcionar. Lo ideal es que estas
medidas sean supervisadas por un especialista en Cuidados Críticos debido a
la complejidad y riesgos de muchas de ellas (PVC y ScO2).
Los paquetes de medidas (“bundles”) son un
conjunto de técnicas o procedimientos que tienen que realizarse todos, sin excepción, con el objetivo
de prevenir o minimizar una enfermedad, su recurrencia, o la muerte. Todas
estas medidas se tienen que llevar a cabo si no están contraindicadas.
Anteriormente, se ha encontrado efectividad en la aplicación de otras
medidas en la primera hora de evolución, como en el shock traumático [6], el shock cardiogénico secundario a
infarto agudo de miocardio [7], el shock obstructivo debido a embolia
pulmonar masiva [8], o la fibrinolisis en el ictus isquémico [9]. Ahora el
shock séptico se debe añadir a la lista, y se propone un conjunto de medidas que deben
llevarse a cabo en la primera hora (“golden hour”) desde el inicio de
la hipotensión en pacientes con shock séptico.
Si estamos interesados en salvar vidas, el tiempo es
esencial.
Una guía de actuación es un conjunto de
recomendaciones que se tienen que llevar a cabo en la mayoría de las
ocasiones. Las recomendaciones de estas guías (A a E) se realizan en base a
distintos niveles de evidencia (I a V). En algunos casos, aunque el nivel de
evidencia es escaso, es poco probable que se lleven a cabo en el futuro
estudios de mayor nivel, por considerarse poco ético
(ej.: hacer un estudio en pacientes con un absceso probado, unos desbridando
y otros sin desbridar el foco).
A continuación se incluye un resumen de las recomendaciones
para los enfermos atendidos en Urgencias con sospecha de sepsis grave o shock
séptico descritas
en el artículo [4].
RECOMENDACIONES
-
Es fundamental el reconocimiento y tratamiento precoces de las sepsis
grave/shock séptico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes deben ser
priorizados y recibir atención urgente.
-
Monitorización continua de las constantes vitales,
pulsioximetría, y diuresis. Valorar la gravedad de la hipoxia tisular global
y disfunción de algún órgano, incluyendo la determinación de ácido
láctico, disfunción renal y hepática, lesión pulmonar aguda, y alteraciones
de la coagulación. Se deben valorar cuanto antes en todos los pacientes
con sospecha de sepsis grave/shock séptico con el objetivo de facilitar el
diagnóstico precoz.
-
Al mismo tiempo, se debe buscar el origen del foco de
la infección a través de la anamnesis y exploración física, análisis de orina, radiografía
de tórax y otras pruebas si es necesario. Obtener cultivos (de sangre, orina
y
otros focos) antes del inicio del tratamiento antibiótico.
-
Inicio de tratamiento antibiótico empírico tan pronto
como sea posible. Evidencia del beneficio: demostrado al
hacer la comparación con controles históricos y en cohortes
retrospectivas. Inicio del tratamiento apropiado (E). Evidencia del
beneficio: demostrado en cohortes retrospectivas de pacientes
con bacteriemia (D).
-
Una vez identificada la sepsis grave/shock séptico, se
debe iniciar una terapia dirigida precoz, tan pronto como sea posible,
monitorizando PVC y ScO2. Se debe alcanzar una PVC de 8-12 mm Hg; presión
arterial media de 65-90 mm Hg, ScO2 > 70 % y monitorizar de forma seriada los
niveles de lactato obtenidos de sangre arterial. Evidencia del
beneficio: 16 % descenso de la mortalidad absoluta (B).
-
Control del foco: dependiendo del lugar de infección,
se debe actuar enérgicamente. Evidencia del beneficio:
estudios no controlados y opinión de expertos (E).
-
Aquellos pacientes que requieran ventilación mecánica
deben recibir un volumen corriente bajo y mantener presiones meseta
menores de 30 cm H2O. Evidencia del beneficio: reducción del
8,8% de la mortalidad absoluta (B). (E) si no existe lesión pulmonar
aguda.
-
En los pacientes que no respondan a las medidas
anteriores con alto riesgo de muerte (APACHE-II > 24 puntos) [o disfunción
de dos más órganos], se debe considerar la administración de proteína C
activada. Evidencia del beneficio: reducción de la mortalidad del
13 % para pacientes con sepsis grave y APACHE-II > 24 puntos, no beneficio
si APACHE-II < 25 (B).
-
En los pacientes con shock refractario y disfunción de
algún órgano que requieren ventilación mecánica se debe hacer una
determinación de cortisol basal y tras estimulación con ACTH e iniciar
tratamiento con dosis sustitutivas de corticoides. Evidencia del
beneficio: disminución absoluta de la mortalidad del 10% para los
pacientes que no responden a la estimulacion con ACTH (C).
Figura 1. Resumen de las guías de manejo de
pacientes con sepsis grave/shock séptico en los Servicios de Urgencias.
Bibliografía:
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[Artículos
relacionados]
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[Texto
completo] [PDF
558 Kb]
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Rubén Casado. Hospital Clínico Santiago de Compostela, España
Ricardo Verdiner. Massachussets General Hospital, Harvard
Medical School. Boston, USA.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2006.
Palabras clave:
Sepsis grave, Shock séptico, Guías de práctica clínica, Urgencias.
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