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Comparación de dos regímenes de pralidoxima
para el tratamiento de la intoxicación por organofosforados
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La infusión de 1 gr./hora de pralidoxima fue superior a 0,25 gr./hora en
la intoxicación por insecticidas organofosforados.
Artículo Original: Pawar
KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC, Malshikare DS, Garad SG. Continuous
pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat
organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet.
2006; 368: 2136-2141. [Resumen]
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Introducción: El tratamiento estándar de la
intoxicación por organofosforados incluye atropina y oximas intravenosas y
medidas de soporte. Sin embargo la efectividad y la dosis óptima de oximas
siguen siendo discutidas. En muchos hospitales del tercer mundo, donde el
envenenamiento voluntario es frecuente, es de un gramo intravenoso cada 4 a
6 horas. Basándose en algunos estudios in vitro y en animales y en el amplio
margen terapéutico de estas sustancias, la OMS recomienda una dosis de carga
de 30 mg/h, seguida de una infusión continua de al menos 8 mg/kg/h. Puesto
que no hay ensayos clínicos que prueben el efecto sobre la morbimortalidad
de esta pauta, los autores han realizado este estudio.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico
aleatorizado y controlado, de un solo centro, en el que se reclutaron 200
pacientes envenenados de menos de 24 horas de evolución y que pudieron ser
adecuadamente resucitados en Urgencias (es decir, se excluyeron los casos
más graves). Los pacientes fueron tratados con oxígeno, atropina
intravenosa, pralidoxima (2 g en 30 minutos), líquidos, lavado nasogástrico
y cutáneo, intubación si la SaO2 < 90% con FiO2 0,6 o la frecuencia
respiratoria < 10/min. y carbón activado por sonda nasogástrica. Después fueron
aleatoriamente asignados a tratamiento con una infusión continua de 1 g cada
4 horas (grupo control) o cada hora (grupo de estudio) durante 48 horas.
Posteriormente ambos grupos recibieron 1 g cada 4 horas hasta el destete del
respirador. Las variables finales principales fueron la dosis de atropina,
la necesidad de intubación y los días de ventilación mecánica. Las
secundarias fueron la neumonía y la muerte, entre otras. Los pacientes del
grupo de estudio necesitaron menos atropina (6 mg. contra 30 de mediana; IC 95% de la diferencia: 24-26;
p < 0,0001), se intubaron menos
frecuentemente (RR 0,72; IC 95% 0,62 -0,86; p < 0,0001) y requirieron
menos días de ventilación mecánica (mediana de 5 y 10 días; IC 95%: 5-6;
p < 0,0001). Las muertes ocurrieron en un 8% y un 1% de
los casos y las neumonías en un 35% y un 8%.
Comentario:
Aunque la pralidoxima parece superior
a la dosis más elevada (a costa solo de una presión arterial más alta
durante las primeras 24 horas), este estudio tiene algunas limitaciones,
como la exclusión de los pacientes más graves, la falta de enmascaramiento,
la ausencia de medición de la concentración de colinesterasa y cierto grado
de fallo en la aleatorización que asignó más pacientes intoxicados por
clorpirifos (que tiene una DL50 menor) al grupo control. Sería pues
conveniente repetir el estudio sin excluir los pacientes más graves y
subsanando esos fallos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero
2007.
Enlaces:
Palabras clave:
Organofosforados,
Pralidoxima, Tratamiento.
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