Revista Electronica de Medicina Intensiva
Artículo nº A63. Vol 7 nº 1, enero
2007
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2007/01/REMIA063.htm
Pruebas de función suprarrenal y predicción de la respuesta a la hidrocortisona en el shock séptico
En el paciente crítico, la fisiología del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal se encuentra profundamente alterada, de una manera compleja, dinámica y secuencial, en la que intervienen múltiples factores, cuya contribución relativa varía de paciente a paciente y en distintos momentos evolutivos de la enfermedad [1]. En situaciones de estrés se produce una activación que resulta en niveles aumentados de cortisol total y cortisol libre, y una respuesta aumentada a la estimulación con ACTH. Se ha sugerido que algunos pacientes críticos podrían tener una "insuficiencia suprarrenal relativa" (ISR) [2], pero su existencia no pasa de ser una hipótesis indemostrable, o un constructo teórico no verificable y de dudosa utilidad.
El cortisol circula en un 90% unido a proteínas, y un 10% en forma libre, que es la forma biológicamente activa. La transcortina ("proteína transportadora de cortisol") y la albúmina son las principales proteínas a las que circula unido el cortisol. La transcortina se satura a concentraciones plasmáticas de cortisol de 25 mcg/dl, a partir de las cuales la albúmina asume el transporte de la hormona. En el shock séptico disminuyen los niveles de ambas proteínas transportadoras, por lo que los niveles de cortisol total se pueden encontrar disminuidos a pesar de existir unos niveles de cortisol libre normales o aumentados [3, 4].
Las pruebas consideradas de referencia para evaluar la función suprarrenal no son aplicables, y no han sido validadas en el enfermo crítico. La prueba de provocación de hipoglucemia mediante la administración de insulina está contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica y epilepsia, no se considera segura en el enfermo crítico y resultaría además difícil de aplicar en pacientes sometidos a control estricto de glucemias. Por su parte, la prueba de metirapona (metopirona) requiere la administración oral de esta sustancia, cuya absorción se ve retrasada e influida por múltiples factores en el enfermo crítico, en especial en situaciones de shock, motivo por el que sus resultados no son en absoluto fiables. Aún cuando estas pruebas fuesen aplicables, lo que no es el caso, los valores considerados de referencia para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal no tienen por qué ser válidos en el paciente con shock séptico.
Las pruebas de función suprarrenal de uso habitual en el enfermo crítico son el cortisol basal y en respuesta a la administración de una dosis estándar de ACTH (250 mcg.); recientemente se ha propuesto la prueba de estimulación con una dosis menor de ACTH (1 mcg.) [5]. Todas ellas miden cortisol total, no cortisol libre, y habitualmente emplean técnicas de inmunoanálisis, que han mostrado poca exactitud y gran variabilidad intra y entre pacientes, comparadas con las técnicas de referencia (cromatografía y captura electrónica) (tabla I). Cuando se analiza una misma muestra sanguínea mediante distintas técnicas, los resultados difieren de forma amplia e impredecible (no sistemática), y clasifican a los pacientes como afectos o no de ISR de manera distinta unas de otras [6].
|
Tabla I: Pruebas de función suprarrenal en el enfermo crítico |
|
| Pruebas de referencia [a] |
|
| Cortisol total |
|
| Cortisol libre [c] | |
| Pruebas experimentales |
|
| Técnicas de medición de cortisol: |
|
|
|
|
Se ha dicho que la administración previa de dexametasona no altera la interpretación de las pruebas de función suprarrenal, pero esto es falso; la realidad es que la dexametasona es el corticoide que con mayor potencia inhibe la función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal [2]; si bien no interfiere con la determinación en laboratorio de los niveles de cortisol, sí modifica sus niveles plasmáticos, alterando tanto el cortisol basal como la respuesta a la estimulación con ACTH. Además, la administración de corticoides no se debe plantear nunca como una urgencia vital en el shock séptico, ya que una dosis aislada no tiene ningún efecto, no está indicada antes de completar la fase de resucitación, y su efecto hemodinámico beneficioso requiere su uso mantenido durante días en pacientes adecuadamente resucitados, por lo que la administración de dexametasona antes de realizar una prueba de ACTH debe considerarse contraindicada. Por los anteriores motivos, es un doble error de concepto la recomendación de las guías de práctica clínica: "En pacientes con shock séptico, se debería considerar la administración de una dosis de dexametasona hasta que se pueda realizar una prueba de ACTH, ya que la dexametasona, a diferencia de la hidrocortisona, no interfiere con la determinación de cortisol" [7].
La mayoría de los estudios que han evaluado la función suprarrenal en el shock séptico han empleado los niveles de cortisol (total) basal y la prueba corta con dosis estándar de ACTH (250 mcg.), utilizando distintos puntos de corte para separar un resultado normal de uno anormal. Con dichos criterios diagnósticos la frecuencia de ISR, entidad sin una definición operativa válida comúnmente aceptada, y en ausencia de una prueba diagnóstica de referencia, varía ampliamente de estudio en estudio [8, 9], lo que se debe en parte a variedad metodológica (tabla II), y en parte a variedad clínica (distinto espectro de pacientes; tabla III).
|
Tabla II: Fuentes de variabilidad metodológica en los estudios de función suprarrenal en el shock séptico |
| Técnica de medición empleada (inmunoanálisis, cromatografía, captura electrónica) |
| Criterios diagnósticos variables (puntos de corte) |
| Presencia de anticuerpos heterófilos que producen interferencia con la determinación |
| Ausencia de una prueba diagnóstica de referencia |
|
Tabla III: Fuentes de variabilidad clínica en los estudios de función suprarrenal en el shock séptico |
| Estadios de la sepsis (sepsis, sepsis grave, shock séptico) |
| Tiempo de evolución (fase inicial o crónica de la enfermedad crítica) |
| Fármacos que alteran la función del eje adrenal (etomidato, corticoides, vasopresina, opiáceos y sedantes, catecolaminas, estrógenos, ketoconazol, etc.) |
| Maniobras que alteran el eje adrenal (intubación, extubación, procedimientos, etc.) |
| Estado de la volemia, resucitación volumétrica (niveles de vasopresina endógena, dilución) |
| Estado "nutricional" (niveles de albúmina, proteína transportadora de cortisol) |
¿Cuál se debe considerar la prueba de referencia?
Dada la imposibilidad de disponer de una prueba de referencia de ISR en el enfermo crítico, cualquier criterio diagnóstico debe ser validado frente a un criterio de eficacia clínica. En pacientes con shock séptico, el efecto terapéutico de la hidrocortisona es la mejoría hemodinámica, y ese debe ser el patrón oro. Las pruebas diagnósticas no serían ya para diagnosticar ISR, sino para predecir la respuesta al tratamiento, cualquiera que sea la razón por la que dicho tratamiento es eficaz. En este sentido, hay que señalar que los niveles de cortisol y la prueba de ACTH pueden ser útiles como predictores pronósticos [10], pero no necesariamente como predictores de la respuesta al tratamiento con hidrocortisona [11]. Es necesario por tanto dirigir los esfuerzos no a diagnosticar la pretendida existencia de una "insuficiencia suprarrenal relativa", sino a encontrar los marcadores bioquímicos que mejor sean capaces de predecir qué pacientes se pueden beneficiar más del tratamiento con hidrocortisona.
Enlaces:
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2007.
Palabras clave: Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal, Hidrocortisona, Prueba de ACTH.