REMI 2007; 7 (2): A66. A propósito del envejecimiento y los recursos sanitarios

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A66. Vol 7 nº 2, febrero 2007
Autor: Ángel Alfredo Martínez Ques
http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA066.htm

A propósito del envejecimiento y los recursos sanitarios

A propósito del articulo de Molina y Ortega [1] “las sociedades envejecidas y los recursos sanitarios”, quiero mostrar mi preocupación por su línea argumental, magníficamente expuesta dicho sea de paso, en consonancia con las tesis de Callahan [2], que no comparto, y más que sean aceptables como algoritmo universal. Sin restarle merito a Callahan como figura mundial de la bioética, difiero de sus postulados restrictivos, a los que llega desde un análisis “ceteris paribus”, esto es, suponiendo que las demás relaciones se mantienen constantes, cuestión compleja en una sociedad dinámica.

La apelación a los recursos limitados no es nueva. El Reverendo Thomas R. Malthus (1766-1834), economista inglés, demógrafo pionero y matemático, vivió en el medio de la revolución industrial de Inglaterra, cuando había menos de mil millones de personas en el mundo. En 1798 escribió un ensayo, “The Principle of Population as It Affects the Future Improvement of Society”, señalando que la presión de poblaciones contra recursos disponibles puede ser catastrófica (fenómeno conocido como trampa maltusiana). Malthus afirmó que la pobreza era inevitable debido al incremento de la población. Afortunadamente, se equivocó al no tener en cuenta otros factores como el avance tecnológico.

La argumentación sobre la exclusión de los ancianos de las prestaciones que comportan la asistencia sanitaria es amplia y variopinta [3], siendo muchas las voces que se han pronunciado para decir lo inmoral del planteamiento de la exclusión teniendo como base la edad. Jonhn y Kate Rawles se sitúan en el polo opuesto de Callahan, recomendando una actitud beneficentista a ultranza. También Pellegrino sostiene que cuando la eficacia del sistema sanitario sea máxima se podrá entonces plantear la limitación de los cuidados sanitarios.

Una postura intermedia es la de la calidad de vida. Apunta F. Lolas [4] que la ética de la calidad de vida en la vejez debe fundarse y fundamentarse sobre expectativas sobrias, modestas y realizables. Hay que respetar la subjetividad que supone, los múltiples aspectos que deben considerarse, la complejidad de los planos, la extrema variabilidad entre las personas y el hecho de que ellas cambian a lo largo de los años. Este autor replantea la necesidad de una ética de la vida diaria como fundamento de cualquier planteamiento sobre calidad de la vida.

Externamente, podrá afirmarse que una calidad de vida es mejor o peor, pero en último término es la propia persona la que la valida. Esta concepción ha favorecido que en los últimos tiempos comience a defenderse un criterio de actuación sanitaria que pretende conseguir la máxima calidad de vida en distintos ámbitos, y en el tema que nos interesa, en la planificación sanitaria y la distribución de recursos. Por lo que el criterio de la edad no es por si mismo suficiente.

Otra cuestión que sigue sin responderse es la de a qué edad se es anciano. Como es sabido envejecemos desde que nacemos, incluso antes. Muchas propuestas filosóficas y antropológicas para definir la ancianidad siguen sin encontrar respuesta. ¿Dónde ponemos, pues, los límites? Y eso respecto a los individuos, ya que a mayor abundancia no todas las sociedades envejecen igual.

Dicho lo anterior y con respecto a la pregunta, ¿Tienen los ancianos derecho a reivindicar una asistencia médica ilimitada con cargo a los recursos públicos? la respuesta por una cuestión de principio siempre será la misma, y aplicable a todas las edades, y a todos los grupos sociales. Los recursos son limitados, para todos. Hay que decir que al menos en las democracias occidentales, las personas mayores gozan de los mismos derechos que cualquier otro ciudadano mayor de edad, y en esto coincidimos con Molina y Ortega que los ancianos no deben ser discriminados para el acceso a una medicina cara. Por otra parte, negarle alguna prestación produciría la paradoja de limitar cobertura a las personas que de momento han contribuido en mayor medida al sostenimiento del sistema público de salud.

Que los mayores amenazan la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios, o que son personas “improductivas” es una orientación que puede influir en futuras estrategias políticas, y por extensión en la planificación sanitaria. Puede condicionar que el presupuesto global se decante hacia líneas prioritarias dejando de lado, por ejemplo, la investigación del envejecimiento. Este reduccionismo que implica la idea del anciano como carga económica ha tenido condicionantes para la salud de las personas mayores, más que otros determinantes como pueden ser la pobreza, la clase social o la educación. Y puede que de esta manera los perfiles de algunas decisiones se tornen difusos amparados o justificados por razones de “sostenibilidad financiera”. También desconoce la aportación “no visible” que hacen las personas mayores en las labores familiares, como cuidadoras familiares y otras muchas aportaciones.

Harris [5] parte del principio de igualdad de oportunidad en el acceso o beneficio del sistema publico de salud, entendido en su sentido amplio, capaz de beneficiarse de los progresos científicos, entendiendo que ese derecho no puede ser valorado en función del tiempo que le corresponda vivir.

Mi preocupación como decía al principio es plantear el envejecimiento como un problema. Sobre esa base se han tomado decisiones que la evidencia científica ha refutado. Pero no solo respecto a la edad. También en cuanto a género. Y no digamos cuando la discriminación se combina. Piénsese si no en la combinación siguiente: mujer, anciana y pobre. El verdadero problema estará en cómo hacer llegar los recursos a todos, sin excluir a nadie. La asociación de ideas entre vejez y recursos limitados hace que la presión a la hora de tomar decisiones exista, y las estadísticas lo corroboran, lo que traslada el "ageísmo" (discriminación por razón de mayor edad) social al ámbito clínico.

Es preciso reconsiderar los conceptos establecidos en torno a la demografía sanitaria (uno de ellos el concepto de esperanza de vida), porque globalmente considerados perpetúan un cierto "ageísmo" y pueden resultar malos indicadores a la hora de tomar decisiones que afecten a las personas de edad, tanto a nivel asistencial como a nivel investigador. Las implicaciones éticas en torno al valor de la vida de una persona y en especial de los ancianos deben ser reconsideradas en esos términos.

Bibliografía:

Molina Domínguez E, Ortega Carnicer J. Las sociedades envejecidas y los recursos sanitarios. [REMI 2007; 7 (2): A65]
Callahan D. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece. Triacastela. 2004.
Pérez Melero A. La edad avanzada como criterio de exclusión en la asistencia sanitaria. En Gafo J (editor). Ética y ancianidad. Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid, 1995.
Lolas Stepke F. Las dimensiones bioéticas de la vejez. Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS. Acta Bioethica 2001; 7 (1): 68.
Harris J. Justice and Equal Opportunities in Health Care. Bioethics 1999; 13: 392-404.

Palabras clave: Envejecimiento, Edad avanzada, Costes sanitarios, Voluntades anticipadas.