REMI 2007; 7 (3): 1083. Eritromicina y metoclopramida para la intolerancia a la nutrición enteral

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1083. Vol 7 nº 3, marzo 2007
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2007/03/REMI1083.htm

Eritromicina o metoclopramida para la intolerancia digestiva: el valor de la combinación

Se comparó la eficacia de metoclopramida y eritromicina para mejorar la tolerancia a la nutrición enteral; los dos fármacos mejoraron la tolerancia, pero su eficacia disminuyó con el tiempo; la asociación de ambos fármacos aumentó la eficacia, y no se produjo taquifilaxia a los siete días de tratamiento.

Artículo Original: Nguyen NQ, Chapman MJ, Fraser RJ, Bryant LK, Holloway RH. Eritromicyn is more effective than metoclopramide in the treament of feed intolerante in critical illness. Crit Care Med 2007; 483-489. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Para comparar la eficacia de la administración reglada durante siete días de estos fármacos en la intolerancia digestiva se realiza este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado. La dosis de metoclopramida fue de 10 mg IV cada 6 horas, y la de eritromicina de 200 mg iv/12h. Se incluyeron 90 pacientes con intolerancia digestiva (residuo mayor de 250 ml a las 6 horas, administrando 40 ml/h). Si no remitía la intolerancia se administraban los dos fármacos bajo régimen de ciego simple durante seis días Se siguió la estrategia de intención de tratar y se realizó un seguimiento completo.

Resumen: Con 45 enfermos en cada brazo, los grupos fueron comparables para todas las variables de confusión, sin apreciarse diferencias en las cointervenciones. La eritromicina disminuyó la intolerancia en un 87% de los casos y la metoclopramida en el 62%. Sin embargo se apreció una disminución de la eficacia de ambos fármacos a los tres días (menos del 50%), perdiendo la metoclopramida prácticamente su capacidad de conseguir tolerancia al séptimo día. La asociación de los dos fármacos en enfermos con ineficacia de uno de ellos (48%) eliminó la intolerancia en las primeras 24 horas en el 92% de los casos, permaneciendo un 67% de los enfermos tolerantes al final de este período. La única variable asociada al fallo de la terapia procinética fue la cantidad de residuo.

Comentario: Se trata del primer ensayo con una aceptable calidad metodológica que evalúa la eficacia de ambos fármacos administrados durante varios días. Los resultados son relevantes para la variable subrogada de desenlace, aunque no se exploran variables clínicas importantes como neumonía, estancia o mortalidad. La aparente superioridad de la eritromicina desaparece con el tiempo, por una taquifilaxia quizá asociada a disminución o hiposensibilidad de receptores. Sin embargo, es destacable la eficacia de la asociación de ambos fármacos cuando falla uno de ellos. La terapia sinérgica, ya conocida en las infecciones o en las neoplasias, pudiera ser de utilidad, ya que aborda el problema de la intolerancia desde un doble mecanismo de acción (dopaminérgico y agonista de motilina). En este sentido, este estudio supone un notable avance en el uso de procinéticos. El ensayo no responde, sin embargo, a ciertos interrogantes. ¿incrementar la dosis hubiese supuesto una mayor eficacia (aunque la eritromicina puede tener efectos secundarios)? ¿desaparece la taquifilaxia con el tiempo? La combinación, ¿es sinérgica o sólo aditiva? ¿qué enfermos pueden ser más sensibles a la terapia combinada?.

Palabras clave: Nutrición enteral, Intolerancia digestiva, Residuo gástrico, Metoclopramida, Eritromicina, Tratamiento.