Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A67. Vol 7 nº 3, marzo 2007
Autores: Eduardo Domínguez Pardo y Jose Manuel Gómez García
http://remi.uninet.edu/2007/03/REMIA067.htm

Indicaciones quirúrgicas en la pancreatitis necrotizante

Existen varias indicaciones claras de intervención quirúrgica en los pacientes con pancreatitis aguda grave (PAG): perforación de víscera hueca, isquemia intestinal, hemorragia intraabdominal, y síndrome compartimental abdominal.

En la PAG, el importante proceso inflamatorio a nivel del retroperitoneo conduce a la formación de colecciones líquidas peripancreáticas y necrosis pancreática, la cual perpetúa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), produciéndose una PA necrotizante estéril, con mortalidad en torno al 10%. El tejido necrótico puede contaminarse con microorganismos entéricos, produciéndose entonces una PA necrotizante infectada, de mal pronóstico, con cifras de mortalidad del 30 al 80% según las series, y de hasta el 100% si el tratamiento es exclusivamente conservador (médico) [1].

Basándose en lo anteriormente expuesto, y en base a los resultados de los estudios realizados [2-7], la necrosis pancreática infectada se considera una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico, con cifras de mortalidad entre el 15-25% en centros especializados (tabla VIII).

El manejo de la necrosis pancreática estéril es materia de controversia, evidenciándose en las distintas series una reversibilidad del proceso y cifras altas de supervivencia (más del 90%) con tratamiento médico intensivo no quirúrgico. En un análisis de los estudios realizados se compararon los resultados de aquellos pacientes con necrosis pancreática estéril operados [2, 6] frente a los no operados [4, 5, 7], obteniendo mayores tasas de mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía, frente a aquellos que se realizó tratamiento médico conservador (Tabla IX).

Sin embargo, existen pacientes con necrosis pancreática estéril que no mejoran a pesar de tratamiento médico con soporte intensivo, produciéndose un cuadro de disfunción multiorgánica secundario al proceso de necrosis pancreática, y en los cuales el papel de la cirugía es materia de debate. En la experiencia del grupo de Uhl [8] se postula que la extensión de la necrosis pancreática se relaciona con la aparición de la disfunción multiorgánica en el seno de la necrosis pancreática estéril, concluyendo que la disfunción multiorgánica persistente o progresiva a pesar de tratamiento médico intensivo es indicación de cirugía (necrosectomía). A este respecto y en opinión de expertos (no existen estudios clínicos que lo avalen) debe reservarse el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática estéril para casos seleccionados, fundamentalmente en situación de disfunción multiorgánica y/o empeoramiento clínico a pesar de tratamiento médico intensivo (elevación persistente del SOFA > 7, aumento del APACHE-II > 16, aumento progresivo de la PCR, dependencia de vasopresores, procalcitonina persistentemente elevada) (Tabla X).

Secuencia temporal para la cirugía de la PA necrotizante

En series de casos recogidas en los años 80, se analizaron los resultados de aquellos pacientes sometidos a cirugía en la fase precoz de la PAG con disfunción multiorgánica, con tasas de mortalidad por encima del 65%, cuestionando el beneficio de la cirugía en la fase inicial del proceso inflamatorio del páncreas. En el estudio de Mier y col. [9] se aleatorizaron 40 pacientes a cirugía precoz (hasta 72 horas) o tardía (más de 12 días); obteniendo una diferencia estadísticamente no significativa en las cifras de mortalidad entre la cirugía precoz (56%) y la tardía (27%), pero con un riesgo relativo de 2,4 (IC 95%: 0,74-15,9). En base a estos resultados se recomienda diferir la cirugía de la PAG lo máximo posible, evitando intervenir en la fase precoz del cuadro inflamatorio (las dos primeras semanas). En la actualidad se acepta que el momento óptimo para realizar la intervención quirúrgica (necrosectomía), es la 3ª-4ª semana desde el inicio del cuadro, para garantizar la correcta demarcación entre tejido pancreático viable y necrótico, disminuir el riesgo de sangrado intraoperatorio y reducir la pérdida de tejido pancreático viable, que conduciría a una insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

Técnicas quirúrgicas

La terapia médica intensiva es actualmente el principal pilar de tratamiento de la PAG. Las resecciones pancreáticas (esplenopancreatectomías totales, duodenopancreatectomías) eran las técnicas usadas anteriormente, actualmente abandonadas por su elevada morbimortalidad. Una vez demostrada la infección de la necrosis pancreática mediante PAAF con gram o cultivo positivo, el tratamiento quirúrgico de elección es la necrosectomía o desbridamiento del tejido necrótico pancreático y peripancreático, permitiendo la preservación de la mayor cantidad de tejido viable, combinado con un método de drenaje postoperatorio para evacuar los exudados y detritus retroperitoneales.

En base a la evidencia científica actual se concluye que el resultado clínico depende de la cantidad de tejido necrótico evacuado del retroperitoneo, la cantidad de parénquima pancreático sano preservado y en minimizar el riesgo de hemorragia intraoperatoria (Tabla VIII). Existen dos técnicas quirúrgicas disponibles: 1) necrosectomía abierta con lavado cerrado continuo, y 2) necrosectomía abierta con “open-packing” y relaparotomía planificada, con resultados clínicos superponibles y cifras de mortalidad postoperatoria alrededor del 25%. Es difícil concluir respecto a la indicación de una u otra técnica, decidiendo su uso según la extensión del tejido necrótico y en base a la incidencia de complicaciones (Tabla XI):

• Necrosectomía con lavado cerrado continuo o técnica de Beger: Consiste en realizar el desbridamiento del tejido pancreático en un primer tiempo, con posterior lavado continuo postoperatorio (8-10 L/día) a través de drenajes quirúrgicos. Se usa en aquellos casos con tejido necrótico localizado alrededor del páncreas. Tiene menor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de hemorragia postoperatoria, y una mayor tasa de reintervenciones.

• Necrosectomía con re-laparotomía planificada o técnica de “open-packing”: Se realizan necrosectomías repetidas en un periodo de 48 horas o hasta la completa resolución de las áreas de necrosis y se produce tejido de granulación. Posteriormente se realiza lavado continuo. Se usa en aquellos casos con áreas necróticas diseminadas desde la raíz del mesocolon hasta las gotieras paracólicas. Tiene una mayor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de hemorragias postoperatorias y una menor tasa de reintervenciones.

Tras el análisis detallado de los estudios realizados y revisando los datos respecto a la técnica quirúrgica realizada (Beger y “open-packing”), se obtienen unos resultados que evidencian una incidencia elevada de complicaciones postoperatorias (hasta un 25% de los pacientes sometidos a la técnica de Beger requirieron reintervención por fístulas pancreáticas o intestinales, abcesos intraabdominales o sangrado postoperatorio), menores tasas de morbilidad (fístulas, sangrados, hernias incisionales) y una tendencia a cifras inferiores de mortalidad en los pacientes sometidos a necrosectomía con lavado continuo cerrado postoperatorio (18,8%) frente a los sometidos a necrosectomía con relaparotomía planificada (26,8%) (Tabla XII). A pesar del reducido número de estudios realizados, de escasa calidad científica, se concluye que la técnica quirúrgica de elección es la necrosectomía con posterior lavado continuo cerrado (técnica de Beger), en lo que respecta a tasas de mortalidad, sobre todo en casos de PA necrotizante infectada grave con APACHE II > 17.

En la actualidad existen alternativas a la cirugía, conocidas como técnicas mínimamente invasivas, que incluyen la necrosectomía laparoscópica por abordaje retroperitoneal, el drenaje endoscópico transgástrico y el drenaje percutáneo por vía directa abdominal. En líneas generales presentan una serie de ventajas, como la menor tasa de peritonitis, menor incidencia de fístulas intestinales, de infección de herida quirúrgica, de hernia incisional y la posibilidad de una tolerancia oral más precoz, y de desventajas como un abordaje dificultoso, con riesgo de lesión vascular y de sangrado masivo por lesión de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las técnicas mínimamente invasivas en el abordaje quirúrgico de la necrosis pancreática infectada ha de ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados.

A pesar del escaso número de estudios realizados (ninguno de ellos aleatorizado), se pueden concluir una serie de recomendaciones, con bajo nivel de evidencia científica, sobre el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática [10, 11] (fig 1):

• La necrosis pancreática infectada sospechada o confirmada (PAAF positiva) con signos clínicos de sepsis es indicación absoluta de intervención quirúrgica

• La cirugía precoz no se recomienda en la necrosis pancreática, salvo en circunstancias específicas

• Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben manejarse de forma conservadora, requiriendo tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, como la disfunción orgánica refractaria y/o persistente o el deterioro clínico a pesar de tratamiento médico intensivo

• El procedimiento quirúrgico más seguro y de elección en la necrosis pancreática infectada es la necrosectomía con lavado cerrado continuo.

Figura 1. Tratamiento de la sepsis pancreática (no mostrada)

Bibliografía:

1. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54: 1-9. [PDF 126 Kb]

2. Beger HG, Buchler M, Bittner R, et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998; 75: 207-212.

3. Beger HG. Operative management of necrotizing pancreatitis: necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac. Hepatogastroenterology 1999; 46: 3249-3256.

4. Nordback I, Paajanen H, Sand J. Prospective evaluation of  a treatment protocol in patients with severe acute necrotizing pancreatitis. Eur J Surg 1997; 163: 357-364.

5. Buchler MW, Gloor B, Muller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232: 619-626.

6. Tsiotos GG, Luque de León E, Soreide JA, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Ann J Surg 1998; 175: 91-98.

7. Kalfarentzos FE, Kehagias J, Kakkos SK, et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation. Hepatogastroenterology 1999; 46: 3249-3256.

8. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. Guidelines for the surgical management of acute pancratitis. Pancreatology 2002; 2: 565-573.

9. Mier J, Leon EL, Castillo, et al. Early versus late necrosectomy in severe acute pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: 71-75.

10. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-573. [PDF 80 Kb]

11. JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 48-55. [PDF 136 Kb]

Eduardo Domínguez Pardo y Jose Manuel Gómez García
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2007.

Palabras clave: Pancreatitis aguda, Necrosis pancreática, Sepsis pancreática, Cirugía pancreática.