Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A70. Vol 7 nº 4, abril 2007
Autor: Juan López Messa

http://remi.uninet.edu/2007/04/REMIA070.htm

Resucitación cardiopulmonar. Novedades de una ciencia joven

Cientos de miles de personas sufren una parada cardiaca cada año en el mundo. En España, aunque no existen cifras conocidas, podrían aproximarse a 40.000 al año. Muchas de estas víctimas recibirán resucitación cardiopulmonar (RCP), bien por testigos del evento o por los servicios de emergencias. Aunque la mayoría de estos esfuerzos resultarán inútiles o en un porcentaje muy importante de los inicialmente recuperados diversas complicaciones llevarán a una supervivencia limitada, la RCP está consiguiendo desde su inicio, hace aproximadamente 50 años, continuos progresos que mejoran el pronóstico de las víctimas.

A pesar de que tan sólo ha transcurrido algo más de un año desde la publicación de las últimas recomendaciones del ILCOR en 2005 [1], son más que suficientes las publicaciones basadas en observaciones, intervenciones o ensayos clínicos, que han demostrado una mejora continua de las técnicas de resucitación. Esto pone de manifiesto la vitalidad de la investigación en este campo y la necesidad de una continua actualización de los profesionales.

A continuación repasaremos de forma breve algunos destacados aspectos aparecidos en los últimos meses en la literatura médica.

Compresiones torácicas sin ventilación en la parada cardíaca extrahospitalaria

El Estudio del grupo SOS-KANTO [2], recientemente publicado en la revista Lancet y comentado en REMI [3], ofrece la evidencia de que las compresiones torácicas sin ventilación boca a boca incrementan el porcentaje de reanimaciones iniciadas por los testigos, y puede por ello aumentar la supervivencia de las víctimas. Está fuera de toda duda la necesidad de las compresiones torácicas en la RCP, mientras que la ventilación para paradas cardiacas extrahospitalarias de origen no cardiaco es controvertida. Ello se basa en que la ventilación boca a boca puede ser perjudicial, puesto que reduce los esfuerzos de resucitación de los testigos, requiere interrupciones más prolongadas de las compresiones torácicas, e incrementa la presión intratorácica reduciendo el retorno venoso. Por ello, un editorial [4] de la misma revista que acompaña al referido estudio resalta la importancia de considerar dos tipos de parada cardiaca: la parada cardiaca primaria, donde la sangre está previamente bien oxigenada y la ventilación no es necesaria, y la parada cardiaca secundaria, donde la oxigenación arterial está deteriorada y contribuye al deterioro circulatorio y al propio paro cardiaco. Las compresiones torácicas sin ventilación serían el método adecuado de resucitación en paradas cardiacas súbitas no esperadas y presenciadas por testigos.

Calidad de la resucitación cardiopulmonar

Existe actualmente suficiente evidencia científica para afirmar que diversos aspectos de las técnicas de resucitación pueden afectar de forma importante a la supervivencia de los pacientes con parada cardiaca. Estas medidas serían la compresión torácica con profundidad, fuerza y duración adecuadas, la completa descompresión de la pared torácica durante la diástole, el mantenimiento de las compresiones torácicas a una frecuencia aproximada de 100 por minuto, la mínima interrupción de las compresiones torácicas y la eliminación de la hiperventilación. Asimismo la mejora de las técnicas de resucitación tras la recuperación del paro cardiaco puede incidir en mejorar la supervivencia de los pacientes.

Durante la resucitación tras un paro cardíaco se pueden distinguir tres fases fisiológicas claras [7]:

1.- Fase eléctrica. Aparece en los primeros tres o cuatro minutos del paro cardiaco y la desfibrilación temprana puede restaurar la circulación. Frecuentemente evoluciona a asistolia o actividad eléctrica sin pulso, pasando a la siguiente fase.

2.- Fase circulatoria. En esta fase donde los niveles de ATP miocárdico se han reducido a niveles críticos, un breve período de compresiones torácicas efectivas previas a la desfibrilación pueden recuperar dichos niveles y facilitar la recuperación de un ritmo con pulso tras la misma.

3.- Fase metabólica. Cuando el paro cardiaco dura más allá de 8 o 10 minutos, se produce un daño isquémico en las células miocardicas. La estrategia en estas situaciones, en el caso de recuperación del pulso, estaría encaminada a recuperar y mejorar la función de esas células isquémicas.

El conocimiento de estos procesos hace necesario aplicar en cada momento la técnica correspondiente y siempre con los niveles de calidad adecuados, tal como se ha comentado.

Desfibrilación mediante onda bifásica

Aunque la desfibrilación con onda bifásica es considerada uno de los nuevos estándares, no existen pruebas concluyentes de que mejore la supervivencia. Dado que los desfibriladores de onda monofásica van a desaparecer del mercado, es más que improbable que puedan llevarse a cabo nuevos estudios que analicen en profundidad estos resultados. Los estudios clínicos previos que la han evaluado han carecido de un adecuado control de diversas variables. Cuando dichas variables se han controlado y la desfibrilación se ha precedido por un período de al menos 90 segundos de RCP, tanto bifásica como monofasica han mostrado resultados similares [8].

Sin embargo, esto deberá tenerse en cuenta a la hora de la renovación de los actuales equipos de que dispongan las instituciones, no debiéndose por tanto considerar una prioridad la sustitución de equipos de onda monofásica por otros de onda bifásica [9].

Disfunción miocárdica postresucitación

Más de 50% de las víctimas inicialmente recuperadas de un paro cardiaco fallecen durante su hospitalización. La mayor parte de estos casos se deben a fallo neurológico o circulatorio. La disfunción miocárdica postresucitación es un problema de suma importancia en las fases iniciales tras la recuperación del paro cardiaco y se debe fundamentalmente a un proceso específico de isquemia y repercusión. El reciente estudio de Chang WT y col. [10], que evalúa los factores clínicos relacionados con la disfunción miocardica y el pronóstico de la misma, encuentra que tanto los pacientes con disfunción sistólica como con disfunción diastólica, demostradas mediante ecocardiografía a las seis horas de la resucitación, tienen un peor pronóstico, siendo factores independientes asociados a la disfunción sistólica la historia de hipertensión o de infarto de miocardio, un tiempo prolongado de resucitación y las dosis elevadas de adrenalina. Por el contrario, los factores asociados a la disfunción diastólica fueron el origen no cardiaco del paro y la presencia de ritmos no desfibrilables.

Parada cardíaca en el Hospital

La reciente publicación de una revisión sobre el paro cardiaco en el hospital [11], referida a la incidencia, el pronóstico y las posibles medidas para mejorar la supervivencia, viene a poner énfasis y apoyar una de las iniciativas que recientemente ha puesto en marcha el Plan Nacional de RCP (PNRCP) de la SEMICYUC [12]. Este estudio viene a destacar la incidencia entre 1 y 5 por cada 1.000 ingresos hospitalarios del paro cardiaco, con una supervivencia del 20%. La presencia de signos premonitorios podrían ser identificados tempranamente para mejorar el tratamiento preventivo. Incide en la necesidad de mejorar las técnicas de resucitación y la desfibrilación temprana, así como en el entrenamiento sistemático y el mantenimiento de las habilidades en resucitación del personal sanitario. Todos estos aspectos y algunos más, de los que es necesario recordar la necesidad de la creación de los comités interdisciplinarios intrahospitalarios de RCP, son indispensables a juicio del PNRCP para mejorar la superviviencia de estos pacientes.

Desfibrilación en el hogar

La muerte súbita cardiaca como responsable del mayor número de muertes en los países industrializados se produce en los propios hogares de un 65 a un 80% de los casos, e incluso es presenciada del 52 al 81% de las veces por algún miembro de la familia de la víctima. Los programas de desfibrilación domiciliaria y la disponibilidad de equipos para uso personal en pacientes de riesgo, fundamentalmente personas con antecedentes de infarto del miocardio con riesgo intermedio de muerte súbita, está empezando a desarrollarse en los países industrializados. Las actuaciones clínicas apuntan a un posible papel del desarrollo de programas de desfibrilación en el hogar para mejorar el pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria. Una parte importante a considerar a este respecto será el desarrollo de programas de formación en soporte vital básico y desfibrilación de los familiares de pacientes afectados de enfermedad cardiaca isquémica. La implementación de estos programas, según demuestra un estudio reciente [13], no produce cuadros de ansiedad, depresión o alteración de la calidad de vida de los familiares o de los pacientes. La desfibrilación temprana en la comunidad con la incorporación de los desfibriladores semiautomáticos en los servicios de emergencias médicas y su utilización por primeros intervinientes de los servicios de emergencias no sanitarios, contribuirá a alcanzar el objetivo de acortar el retraso en la realización de la descarga. La literatura médica ha avalado la efectividad de la utilización de los desfibriladores semiautomáticos en los espacios públicos. Su utilidad en los hogares, donde se produce el mayor porcentaje de dichas paradas cardiacas está pendiente de evaluación en cuanto a su efectividad, pero abre una clara puerta hacia el futuro para la utilización en pacientes de riesgo [14]. Recientemente se ha puesto en marcha con la iniciativa del grupo de Andalucía del PNRCP, la realización de cursos de formación en soporte vital básico para familiares de pacientes con enfermedad coronaria, cuyos resultados podrán evaluarse en un futuro, pero que constituyen una iniciativa novedosa en España.

Dispositivos para realizar la RCP

Diferentes dispositivos están siendo utilizados para mejorar la calidad de la RCP respecto a la realización manual de las compresiones torácicas, basados fundamentalmente en las interrupciones de dichas compresiones torácicas cuando se realizan manualmente y en la pérdida progresiva de la efectividad de las mismas motivadas por la fatiga de los reanimadores. El pasado año 2006 se publicaron en la revista JAMA dos estudios [15, 16] comparando el mismo dispositivo de ayuda mecánica a la RCP mediante banda de distribución de carga, frente a la resucitación manual. Sorprendentemente los resultados de ambos estudios fueron contradictorios, indicando el primero de ellos [15] un deterioro en la supervivencia y el segundo [16] una mejoría en los resultados en cuanto a recuperación de la circulación. La contradicción en las conclusiones de ambos estudios puede poner en entredicho la efectividad de dicho dispositivo, sin embargo sería demasiado atrevido asumir conclusiones definitivas, dada la influencia de diferentes factores en los pacientes que sufren un paro cardiaco y que por tanto pueden repercutir en los resultados.

Registros de Resucitación Cardiopulmonar

La aplicación de las nuevas recomendaciones influirá de forma destacada en la mejora de la superviviencia de los pacientes con paro cardíaco. Sin embargo es necesario disponer de herramientas adecuadas que monitoricen dichas posibles mejoras tras la aplicación de nuevos métodos de resucitación. Los registros de RCP forman parte de estas herramientas. En USA la AHA dispone de un registro multicéntrico de RCP hospitalaria, que es utilizado tanto a nivel local como a nivel global, para mejorar la calidad del proceso y aportar datos científicos relevantes en este campo respectivamente. No existe por el contrario en dicho país un registro de estas características a nivel extrahospitalario. En España la situación no es mejor. Es preciso progresar en la investigación en este campo. La existencia de registros estandarizados, tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario, aportaría un valor añadido de conocimiento científico, desde el mero epidemiológico al más profundo de control de los resultados de la introducción de cambios en los procesos de asistencia [9].

Todo lo expuesto anteriormente es solo una muestra de la ingente información científica en temas de resucitación. Estos avances científicos, con el objetivo de salvar vidas, se reflejarán muy probablemente en las próximas recomendaciones ILCOR, cuya difusión debe realizarse de forma destacada. La investigación es necesaria, tanto para progresar y mejorar en las técnicas de reanimación, como para implementar una aplicación correcta y en la mayor medida posible de las referidas recomendaciones. La investigación y la formación son las mejores vías para conseguirlo, y en ello el PNRCP tiene su empeño.

Bibliografía

  1. ILCOR Guidelines. Resuscitation 2005; 57: 157-340.

  2. SOS-KANTO Study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 369: 920-926.

  3. RCP con solo masaje cardiaco realizada por testigos: estudio observacional
    Ramón Díaz-Alersi [REMI 2007; 7 (3): 1085].

  4. Ewy GA. Cardiac arrest-guideline changes urgently needed. Lancet 2007; 369: 882-884.

  5. Rea TD, Helbock M, Perry S, et al. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest. Survival implications of guideline changes. Circulation 2006; 114: 2760-2765.

  6. Tomlinson AE, Nysaether J, Kramer-Johansen J, Steen PA, Dorph E. Copression force-depth relationship during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscictation 2007; 72: 364-370.

  7. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002; 288: 3035-3038.

  8. Kudenchuck PJ, Cobb LA, Copass MK, Olsufka M, Maynard C, Nichol G. Transthoracic incremental monophasic versus biphasic defibrillation by emergency responders (TIMBER). A randomized comparison of monophasic with biphasic waveform ascending energy defibrillation for the resuscitation of out-of.hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation 2006; 114: 2010-2018.

  9. Ornato JP, Peberdy MA. Measuring progress in resuscitation. It´s time for a better tool. Circulation 2006; 114: 2754-2756.

  10. Chang WT, Ma MHM, Chien KL, et al. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Intensive Care Med 2007; 33: 88-95.

  11. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007; 33: 237-245.

  12. Perales Rodríguez de Viguri N, Pérez Vela JL, Bernat Adell A, et al. La resucitación cardiopulmonar en el hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29: 349-356. [Resumen] [Texto completo] [PDF 157 Kb]

  13. Sanna T, Fedele F, Genuini I et al. Home defibrilation: A feasibility study in myocardial infarction survivors at intermediate risk of sudden death. Am Heart J 2006; 152: 685.e1-685.e7.

  14. Perales-Rodriguez de Viguri N, Pérez Vela JL, Alvarez-Fernández JA. La desfibrilación temprana en la comunidad: romper barreras para salvar vidas. Med Intensiva 2006; 30: 223-231. [Resumen] [Texto completo] [PDF 139 Kb]

  15. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest. A randomized trial. JAMA 2006; 295: 2620-2628.

  16. Ong MEH, Ornato JP, Edwards DP, et al. Use of an automated, load-distributing band chest compresion device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2006; 295: 2629-2637.

Juan López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2007.

Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación cardiopulmonar.