Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1107. Vol 7 nº 5, mayo 2007
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2007/05/REMI1107.htm

El cumplimiento de un conjunto de medidas reduce la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico

Artículo Original: Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 2007; 35: 1105-1112.  [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La sepsis grave y el shock séptico tienen una elevada incidencia y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los pacientes se diagnostican en los servicios de urgencias de los hospitales. La campaña "Sobrevivir a la sepsis" (CSS) se ha propuesto reducir la elevada mortalidad mediante la aplicación de paquetes de medidas basados en las guías de práctica clínica; estos paquetes de medidas se están implantando en un número cada vez mayor de hospitales, y se empiezan a publicar los resultados de su aplicación.

Resumen: En un estudio de cohortes realizado durante dos años en el servicio de urgencias de un hospital se incluyeron 330 pacientes que presentaron sepsis grave o shock séptico a su llegada a urgencias, y que presentaron hiperlactacidemia ≥ 4 mmol/L o hipotensión refractaria a una sobrecarga inicial de 20 ml/kg de cristaloides. Se aplicó un plan para la aplicación de un paquete de cinco medidas (tabla). Los pacientes, con un APACHE-2 medio de 29,6 ± 10,6, permanecieron en el servicio de urgencias una media de 8,5 ± 4,4 horas, y tuvieron una mortalidad hospitalaria del 35,2%. El cumplimiento del paquete de medidas aumentó progresiva y linealmente desde el 0% hasta el 51,2% al final del periodo de estudio. En análisis multivariante que incluyó los cinco indicadores de calidad, el cumplimiento del protocolo de RGPO se asoció a menor mortalidad (OR 0,36; IC 95%: 0,17-0,71; p = 0,01). La mortalidad fue menor en los pacientes en que se completó el paquete de medidas con respecto a aquéllos en que no se completó (20,8% frente a 39,5%; p < 0,01).

Tabla I. Paquete de medidas (indicadores de calidad) para la sepsis con shock o hiperlactacidemia
1.-   Iniciar la monitorización de la PVC y la ScO2 en dos horas
2.-   Administrar tratamiento antibiótico de amplio espectro en cuatro horas
3.-   Completar la resucitación precoz guiada por objetivos (RGPO) en seis horas
4.-   Administrar hidrocortisona si el paciente está en shock séptico o se sospecha insuficiencia suprarrenal
5.-   Monitorizar el aclaramiento de lactato

Se consideró el paquete cumplido cuando se llevaron a cabo las tres primeras medidas y una de las dos últimas, considerando hora de inicio cuando se objetivó la primera presión arterial sistólica < 90 mmHg después de la sobrecarga de 20 ml/kg de cristaloides o se recibió la determinación de lactato ≥ 4 mmol/L. El estudio se prolongó durante ocho trimestres: 1) datos basales; 2) campaña educativa; 3) datos post-campaña; 4 a 8) monitorización y mejora de los indicadores de calidad.

Comentario: El estudio muestra la mejora asistencial conseguida gradualmente, trimestre a trimestre, a lo largo de los dos años del estudio, sin que al final del mismo se alcanzara un cumplimiento completo más que en la mitad de los pacientes; esa mejora asistencial se vio acompañada de una reducción de la mortalidad de casi el 50%. La aplicación de las medidas propuestas por la CSS se asocia en todos los estudios publicados hasta ahora a una importante reducción de la mortalidad, que está superando el objetivo previsto inicialmente de reducir la mortalidad en un 25% [1-6].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2007.

Enlaces:

  1. Palencia E. Manos a la obra: disminuir la mortalidad de la sepsis grave.  [REMI 2006; 6 (3): A41]

  2. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9: 764-770. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  3. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE. Translating research to clinical practice. A 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: 225-232. [Resumen] [Artículos relacionados]

  4. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Lahey D, Ngo L, Buras J, Wolfe RE, Weiss JW, Lisbon A. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34: 1025-1032. [Resumen] [Artículos relacionados]

  5. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M.. Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 943-949. [Resumen] [Artículos relacionados]

  6. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams  J, Harrison C, Murphy T, Prentice D, Ruof BE,  Kollef, MH. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2707-2713. [Resumen] [Artículos relacionados]

Palabras clave: Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Guías de práctica clínica, Campaña sobrevivir a la sepsis, Paquetes de medidas, Tratamiento, Mortalidad.