Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo especial nº A74. Vol 7 nº 7, julio 2007
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2007/07/REMIA074.htm

Internet como herramienta diagnóstica

Esta revisión está basada en la ponencia presentada por el autor en el XLII Congreso Nacional de la SEMICYUC. En ella se desarrolla a través de ejemplos una estrategia de búsqueda de información en Internet dirigida a facilitar el diagnóstico de nuestros pacientes.

Quizás el proceso diagnóstico sea la parte más creativa de la medicina. Exige no solo conocimientos previos que han de ir actualizándose, sino también experiencia y entrenamiento. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias, de las cuales se obtienen unos datos que agrupamos en asociaciones de síntomas y signos para compararlas con las de otras enfermedades e intentar reconocerlas en ellas.

Las formas de hacer un diagnóstico se han clasificado de varias maneras. Las más importantes son quizás éstas:

La mayoría de las veces se emplean varias formas simultáneamente, intentando responder a estas preguntas:

Y cada una de ellas puede verse apoyada por un recurso en Internet. Los más interesantes son quizás estos, aunque la lista no es exhaustiva, ni mucho menos:

Son recursos que hay que conocer previamente y tenerlos bien clasificados para usar el más conveniente en cada ocasión o, si son varios, para hacerlo en una secuencia lógica.

Como veremos más adelante, Google no sólo es un buscador, sino también una herramienta diagnóstica en sí misma.

Conocer los criterios diagnósticos de una enfermedad

Así, si existe una sospecha diagnóstica y ésta puede ser confirmada por criterios, unas buenas fuentes dónde comprobar esos criterios son estas:

En todas ellas se puede hacer una búsqueda selectiva a través de Google, siempre mucho más eficaz que la que podemos hacer con los buscadores internos de cada sitio. El único requisito para que esta estrategia funcione es que el sitio web del recurso sea accesible a los buscadores (que no esté restringido a una suscripción ni esté oculta la dirección).

Dicha búsqueda se hace con el delimitador “site:” y exige conocer los nombres de dominio de cada uno de los recursos listados. Así, para buscar los criterios del “síndrome respiratorio agudo grave” (cuyas siglas en inglés son “SARS”), se introduce en la casilla de búsqueda de Google:

sars criteria site:emedicine.com

Ya que el sitio web de eMedicine es www.emedicine.com (un dominio de segundo nivel, el primer nivel es “.com”). Lógicamente, los términos hay que traducirlos al inglés. En REMI, una revista española, la búsqueda sería así:

sars criterios site:remi.uninet.edu

Ya que el sitio web de REMI es remi.uninet.edu (un dominio de tercer nivel).

En la siguiente lista están los delimitadores para cada uno de los recursos de la lista:

Sin embargo, cuando el diagnóstico se basa en criterios, es más lógico intentar la búsqueda en fuentes más específicas, como Tripdatabase o  National Guidelines Clearinghouse, que deberemos interrogar con sus propios buscadores.

Llegar a un diagnóstico cuando no hay una sospecha diagnóstica clara

Cuando no hay una sospecha diagnóstica clara, sino solo un conjunto de síntomas y signos, la búsqueda es más difícil, pero no imposible. Aquí es donde Google demuestra todas sus capacidades, aunque hay otros, en especial Askmedline. La secuencia a seguir para no perderse en el laberinto de Internet es la siguiente:

  1. Hacer una lista con los síntomas y signos más relevantes

  2. Ordenarlos por importancia probable

  3. Buscar el mejor descriptor en inglés para cada dato

  4. Introducirlos en buscadores

Imaginemos el siguiente caso:

Mujer de 64 años, con antecedentes de hipertensión arterial y hepatopatía crónica por VHC. Acudió a urgencias por disnea, tos y fiebre de una semana de evolución. Exploración física: crepitantes bilaterales, hepatomegalia y lesiones de aspecto vasculítico en glúteos. Analítica: creatinina 2,1 mg/dl, hemoglobina 10,5 g/dl, leucocitos 14.109 /ml, GSA 0,21: pH 7,43, pCO2 33,5 mm Hg, pO2 37,8 mm Hg, HCO3 25 mEq/l. RX de tórax: infiltrado alveolointersticial de predominio basal. Ingresó en UCI con la orientación diagnóstica de neumonía bilateral. La paciente evolucionó hacia una insuficiencia respiratoria refractaria que obligó a intubación y ventilación mecánica. A los cuatro días del ingreso apareció oliguria y aumento de las cifras de creatinina hasta 5 mg/dl.

Están subrayados los síntomas y signos que consideramos más relevantes.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?
¿Cuál es la prueba más rentable?

Llegar a un diagnóstico a través de Medline

Askmedline es una aplicación que utiliza la base de datos Medline y que se inventó para permitir búsquedas a gente poco entrenada en el uso de Pubmed y en la terminología de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Deriva de otro programa de Pubmed, en el que la pregunta se introduce siguiendo las reglas PICO (“Search MEDLINE/PubMed via PICO”). Utiliza un lenguaje natural, permitiendo introducir una pregunta tal como ¿es efectiva la ATIII en la sepsis? Esta pregunta se debe introducir en inglés; hay una versión en castellano, pero funciona bastante peor.

Posteriormente, Askmedline se ha integrado dentro de una serie de herramientas hechas por la NLM para PDA. Una de ellas es la pantalla Disease Associations. Esta herramienta permite buscar la asociación de tres signos, síntomas o enfermedades. Tiene un corrector ortográfico que actúa sobre la marcha a medida que introducimos los términos de búsqueda, que nuevamente, ha de hacerse en inglés.

Llegar a un diagnóstico a través de Google

El uso de Google para buscar información médica no es ninguna novedad, ni es raro, como podemos comprobar en Pubmed, donde a finales de mayo de 2007 se encontraban más de 270 referencias, de las cuales más de 100 eran revisiones. Puede decirse que se ha convertido en un mecanismo de búsqueda obligatorio en algunas publicaciones, como las revisiones sistemáticas.

Pero Google también puede ser muy útil para llegar a un diagnóstico, como demuestra este artículo publicado en el BMJ en 2006: Utilizando los casos de diagnósticos publicados en la serie “Case Records” de la revista New England Journal of Medicine durante un año, un grupo de médicos que no conocían el diagnóstico fueron capaces de llegar a él en el 58% de los casos.

Con Google trabajaremos de una manera semejante a como se hace en Disease Associations, pero aquí no hay límite de síntomas. Al ser una base de datos mucho mayor y totalmente inespecífica, cuantos más datos metamos y éstos describan mejor el proceso, los resultados serán más escasos pero más certeros. Para mejorar la búsqueda hemos de procurar que los términos elegidos sean descriptores de salud:

Y hay que traducirlos al inglés. Se puede probar en castellano, pero el número de páginas se restringe entonces excesivamente.

La Biblioteca virtual en Salud es un proyecto iberoamericano que contiene bases de datos, acceso a revistas online en castellano y un diccionario de terminología de la salud. En él podemos acceder al descriptor más adecuado y traducirlo al inglés.

Y BabelMeSH, que es en realidad la versión multilingüe de Askmedline, también nos puede traducir los términos. Tiene también un diccionario interno que, a medida que escribimos, nos va sugiriendo el descriptor más adecuado.

Ésta sería una traducción de algunos de los síntomas y signos de la lista:

Introduciendo “c virus” hepatitis dyspnea anemia oliguria, obtenemos más de 250 resultados, quizás demasiados para revisar, pero ya en la primera página hay algunos posibles diagnósticos. Las comillas son para que la búsqueda de “c virus” se realice en bloque, no como elementos separados. Google interpreta cada espacio en blanco como si fuera un operador lógico AND.

Google permite realizar búsquedas complejas utilizando operadores booleanos:

El signo menos es el operador NOT (no puede escribirse como tal).

También podemos probar Google Académico. Los resultados obtenidos serán menos, pero todos provendrán de fuentes fiables, generalmente artículos de revistas en línea. Entre ellos están todos los de la Biblioteca Virtual de la Salud, por lo que la búsqueda se puede hacer en castellano si nos limitamos a esa base de datos.

Buscando  dyspnea fever rales ("pulmonary hemorrhage" OR "alveolar hemorrhage) obtenemos casi 600 resultados. Si repetimos la búsqueda en castellano, los resultados son 44.

Al final nos quedamos con unas cuantas hipótesis que podemos validar o refutar, primero comparándolas con los cuadros clínicos descritos en las fuentes que hemos citado al principio, y después practicando las pruebas más eficientes para discriminar entre ellos.

Algunos diagnósticos sugeridos por las búsquedas:

Así, las enfermedades que cursan con u ocasionan la hemorragia pulmonar pueden obtenerse en eMedicine de la siguiente manera: Probamos a buscar el primero, hemorragia pulmonar, en las fuentes citadas al principio. Emedicine nos plantea la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial además.

alveolar hemorrhage site: emedicine.com

JAMA no nos aporta mucha ayuda en este caso, pero dentro de los "Cases Record" del NEJM, encontramos un caso de hemorragia pulmonar. Dentro del artículo se plantea extensamente el diagnóstico diferencial.

Normalmente no ocurren milagros, Askmedline y Google no proporcionan el diagnóstico exacto, aunque pueden proporcionar dos o tres hipótesis entre las cuales esté el diagnóstico. Queda por seleccionar la prueba que nos permita discriminar entre ellos.

En resumen, Google y Askmedline pueden ser unas potentes herramientas de ayuda al diagnóstico, pero es preciso conocerlas a fondo. Google se muestra tanto más útil en las búsquedas generales cuanto más rara sea la combinación de los síntomas y signos. Además, funciona muy bien como buscador interno de fuentes preseleccionadas, las cuales hay que conocer a fondo de antemano también. La única condición que deben cumplir esas fuentes para que Google funcione es que sean libremente accesibles, o al menos, que lo sean para los robots buscadores. En este caso hemos empleado eMedicine, el Manual Merck, y las revistas NEJM, JAMA, Lancet y BMJ. Para seleccionar otras fuentes fiables puede utilizarse la guía de recursos publicada por el Grupo de Trabajo de Internet de la SEMICYUC.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2007.

Palabras clave: Internet, Diagnóstico, Google, Medline.