Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1133. Vol 7 nº 8, agosto 2007
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2007/08/REMI1133.htm

Neumonía asociada a ventilación mecánica por Pseudomonas aeruginosa: Tratamiento antibiótico combinado frente a monoterapia

Artículo Original: Garnacho-Montero J, Sa-Borges M, Sole-Violan J, Barcenilla F, Escoresca-Ortega A, Ochoa M, Cayuela A, Rello J. Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: An observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med 2007; 35: 1888-1895. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilador (NAV) originada por Pseudomonas aeruginosa (PA) se asocia a una mortalidad del 13%. La selección de una antibioterapia eficaz es esencial. Las guías recomiendan para esta entidad la asociación de dos antibióticos activos. Sin embargo, no hay estudios que apoyen esta indicación frente a la monoterapia.

Resumen: Estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico de cinco UCI españolas desde el 2002 al 2006. Se incluyeron pacientes con NAV causados únicamente por PA, de acuerdo a criterios previamente definidos. El objetivo primario fue comparar la mortalidad de biterapia frente a monoterapia (con antibióticos activos); los secundarios fueron las resistencias creadas, la recurrencia de la NAV y la estancia. Se estudiaron 183 episodios de NAV. La monoterapia (67 episodios) se asoció a terapia inadecuada (56% frente a 90%); la terapia inadecuada a su vez fue más letal (72% frente a 23%), aunque no la monoterapia comparada con biterapia (Tabla). En el análisis multivariante de riesgo, la monoterapia no se asoció con el aumento de ninguno de las variables objetivo del estudio. Sin embargo, la terapia inadecuada sí se asoció a mayor mortalidad (razón de riesgo ajustada: HRa 1,02; IC 95%: 1, 01-1,04) y recurrencia, junto con la edad y la insuficiencia cardiaca.

Tabla
  Antibioterapia inapropiada Monoterapia apropiada Biterapia apropiada p
Nº de casos: 40 53 90  
Mortalidad a 14 días 16 (40%) 10 (19%) 15 (17%) 0,01
Mortalidad en UCI 25 (66%) 17 (32%) 27 (30%) 0,01
Mortalidad hospitalaria 29 (72%) 18 (34%) 30 (33%) < 0,0001

Comentario: Este estudio es la mayor serie hasta la fecha de NAV por PA. Los resultados permiten afirmar que, si bien la biterapia inicialmente es más segura, la monoterapia, una vez obtenido el antibiograma, es una opción plenamente aconsejable en cuanto a eficacia, recurrencias y prevención de resistencias. No obstante, el estudio, como reconocen sus autores, adolece de su carácter retrospectivo, por lo que sus resultados, aunque ajustados, deberán ser avalados por ensayos aleatorizados antes de incorporarse plenamente a la práctica médica habitual. Asimismo, se estudian diferentes y profusas combinaciones de antibióticos, por lo que no puede responderse con sus datos qué beta-lactámico es más eficaz, o si los aminoglucósidos o las quinolonas son el segundo fármaco a asociar. También el bajo poder estadístico dificulta la validez de algunas comparaciones. Pese a ello, estos datos apoyan las tácticas de “desescalamiento”. La selección de la antibioterapia frente a PA debe guiarse por la susceptibilidad de cada hospital, la elección de la dosis correcta, el potencial de generar resistencias, la seguridad, y el coste. En la editorial acompañante al artículo, y basándose en los anteriores principios, Cunha recomienda monoterapia a dosis correctas con cefepime, levofloxacino o meropenem para la NAV por PA.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2007.

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Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, Pseudomonas aeruginosa, Antibioterapia, Tratamiento.