Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1141. Vol 7 nº 8, agosto 2007
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2007/08/REMI1141.htm

Diarrea grave por Clostridium difficile: la vancomicina, superior al metronidazol

Artículo original: Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007; 45: 302-307. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Dos estudios previos han comparado el tratamiento de la diarrea por Clostridium difficile (DC) con metronidazol y vancominina, sin encontrar diferencias entre ambos, pero el metronidazol se considera tratamiento de elección, por ser más barato, y por la posibilidad teórica de que la vancomicina pueda seleccionar microorganismos resistentes. Sin embargo, estudios recientes han encontrado un mayor número de fracasos terapéuticos y recurrencias con metronidazol [1], y hay observaciones que sugieren que en estos casos la vancomicina puede ser superior al metronidazol [2]. Hasta ahora ningún estudio ha comparado la eficacia terapéutica de vancomicina y metronidazol en los casos graves de DC.

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego se incluyeron 150 pacientes con DC documentada por toxina y/o colonoscopia, que fueron aleatorizados a recibir vancomicina 125 mg. o metronidazol 250 mg. cada 6 horas durante 10 días. Los pacientes fueron estratificados por gravedad, definiéndose la DC como grave cuando tenía dos o más puntos (tabla), y 69 tuvieron DC grave. Entre los casos de DC grave la vancomicina fue superior al metronidazol (curación clínica y microbiológica: 97% frente a 76%; p = 0,02), mientras que en los casos de DC no grave la diferencia fue menor (98% frente a 90%; p = 0,36). No se encontraron diferencias entre ambos tratamientos ni en la frecuencia de recidivas ni en los efectos adversos; fueron factores asociados al fracaso terapéutico del metronidazol la hipoalbuminemia, la existencia de colitis pseudomembranosa y la estancia en UCI.

Comentario: La DC no es en absoluto una enfermedad banal, y menos aún en el enfermo crítico, donde causa una considerable morbilidad y tiene mortalidad atribuible [3]. Cada vez se encuentran más casos graves de DC, especialmente en las UCI, y en ellos el metronidazol es un tratamiento insatisfactorio. El presente estudio confirma observaciones previas acerca de la superioridad de la vancomicina en los casos graves de DC. La evidencia acumulada en los últimos años indica que en los casos graves de DC el tratamiento de primera línea debe ser la vancomicina, a dosis entre 125 y 500 mg cada 6 horas, por vía oral. La vancomicina parenteral no es eficaz en la DC, y en los casos que no toleran la medicación por vía enteral, el tratamiento es el metronidazol iv.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2007.

Enlaces:

1. Musher DM; Aslam S; Logan N; Nallacheru S; Bhaila I; Borchert F; Hamill RJ. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 2005; 40: 1586-1590. [PubMed]

2. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Forget K, Pepin K, Chouinard D. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: 466-472. [PubMed] [PDF 233 Kb]

3. Kenneally C, Rosini JM, Skrupky LP, Doherty JA, Hollands JM, Martinez M, McKenzie W, Murphy T, Smith JR, Micek ST, Kollef MH. Analysis of 30-Day Mortality for Clostridium difficile-Associated Disease in the ICU Setting. Chest 2007; 132: 418-424. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Metronidazol y vancomicina en la diarrea asociada a Clostridium difficile.
• Sintaxis: "Clostridium difficile-associated diarrhea" AND metronidazole AND vancomycin
• [Resultados]

Palabras clave: Diarrea asociada a Clostridium difficile, Vancomicina, Metronidazol, Tratamiento.