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Hacer guardias puede perjudicar la salud
[Versión para imprimir]. Comentarios: [Fabiola Bazán Gil] [Héctor Díaz Águila]
Artículo original: Dru M, Bruge P, Benoit O, Mason NP, Combes X, Margenet A, Dhonneur G, Marty J. Overnight duty impairs behaviour, awake activity and sleep in medical doctors. Eur J Emerg Med 2007; 14: 199-203. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Son conocidos los efectos de la falta de sueño y la disrupción de los ciclos circadianos sobre el rendimiento en diversas actividades, en el nivel de atención, o en la capacidad de tomar decisiones. En el trabajo como médicos y sanitarios en general, es esperable que también pudiese tener repercusiones la privación de sueño relacionada con las guardias.
Resumen: Se realiza un estudio en 36 médicos de especialidades de anestesiología, cardiología y medicina de emergencias, que realizaban guardias. Fueron evaluados durante 2 semanas. También se evaluó por separado a los médicos que a la mañana siguiente seguían trabajando o “libraban la guardia”. Se les evaluó mediante cuestionarios estandarizados y mediante actigrafía (técnica de medición de la actividad física a través de un sensor piezo-eléctrico colocado en la muñeca no dominante, que suministra información sobre la actividad en vigilia y también sobre actividad motora durante el sueño). El tiempo medio de sueño durante la guardia fue de 285 min. y el basal de 448 min. La reducción de sueño del día de guardia no fue recuperada durante las dos noches siguientes. La actividad desempeñada el día siguiente a la guardia se vio significativamente disminuida. Todos los parámetros subjetivos referenciados a humor, fatiga, concentración, etc., así como a las mediciones de actividad mostraron un deterioro el dia siguiente de la guardia. El subgrupo de médicos que “libraban la guardia” mostraron una mejor recuperación del patrón de sueño alterado.
Comentario: El presente trabajo tiene varias limitaciones, como son la “subjetividad” de los cuestionarios cumplimentados por los médicos, la metodología empleada para medir la actividad (actigrafía), poco contrastada en ensayos previos, y el pequeño número de médicos estudiados. Con todo, sus conclusiones coninciden con las de estudios previos en que la privación de sueño asociada al trabajo en la guardia puede provocar disfunciones que puede tener consecuencias sobre los propios médicos o sobre los pacientes. Los estudios como el presente deben ser tenidos en cuenta en la regulación de la actividad laboral de los médicos en lo referente a máximos de horas continuadas de trabajo y máximos de horas semanales.
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Enlaces: Sobrecarga laboral y seguridad de los pacientes en UCI
- Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004; 351: 1838-1848. [PubMed]
- Montgomery VL. Effect of fatigue, workload, and environment on patient safety in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007; 8 (2 Suppl): S11-S16. [PubMed]
Búsqueda en PubMed: Efecto de la privación de sueño sobre el rendimiento de los médicos
Palabras clave:
Privación de sueño, Sobrecarga de trabajo, Rendimiento psicofísico, Médicos.
Comentario Fabiola Bazán Gil
Cualquier
profesional de la salud que ha realizado o que en estos momentos
realiza guardias podría sin duda alguna hacer diversas
reflexiones de un tema que, aunque sensible por su naturaleza, genera
discusiones múltiples en el plano humano, profesional y administrativo. Lo difícil es que estas diferentes miradas, conociendo lo sensible en
cuestión, lleguen a un punto común donde sean beneficiadas a la vez
todas las partes.
Partiremos entonces de la definición que
hace el diccionario enciclopédico Océano, grupo editorial impreso en
Barcelona, España, edición 1995, de la palabra guardia:
Guardia: Conjunto de gente armada que defiende un puesto. Defensa, protección.
Si
lo aplicamos a nuestra profesión entenderíamos ese conjunto como
cualquier institución de salud, independientemente de su nivel de
atención, y al médico como el profesional que defiende o representa ese
puesto en función de la salud pública. Si revisamos algunos
sinónimos encontraríamos y definiríamos: Custodia (médico custodiando
la institución que representa y los parámetros vitales de cada uno de
los enfermos bajo su tutela). Vigilancia (médico en vigilia
interpretando las formas clínicas en que se presentan diferentes
urgencias o emergencias o sus posibles complicaciones). Salvaguarda
(médico tratando eventuales urgencias y devolviendo la vida a
semejantes que de no acudir a sus servicios correrían el camino
obligado de la muerte). Amparo (médico sensible a las preguntas
continuas de sus enfermos o al reclamo de explicaciones diversas de sus
familiares). Cuidador (medico centinela, escolta de la salud, guarda
incansable del sufrimiento y trivialidades de sus enfermos).
Esta
es la idea global, el consenso popular y la forma en que cualquiera de
nuestros amigos, familiares o enfermos interpretan la guardia médica,
que independientemente de en qué condiciones y frecuencia se realice,
sigue siendo inherente a nosotros y que algunos lo toman como bandera
para diferenciarnos. Pero con seguridad que cada uno de ellos no hace
una valoración general o mejor aún particular de lo que para
nosotros en materia de salud propia representa, solo los beneficios que
ejerciéndola proporciona a nuestras instituciones y a los demandantes
de ese servicio. Quizás el sentimiento de sentirse protegidos,
patrullados, vigilados y hasta “esperados” los incline a ese
pensamiento. Esperar un concepto diferente de los que se benefician
pudiera ser humano y alentador, pero al final poco importante con
respecto a lo que la planifican y pertrechan sus instituciones de
“guardianes” con corazón de “hierro”, pensamiento inequívoco y conducta
profesional de “calidad inviolable”.
Transpolemos nuestra
reflexión al mensaje que claramente expone el artículo sobre los
efectos de la falta de sueño y la disrupción de los ciclos
circadianos sobre el rendimiento en diversas actividades, en el nivel
de atención, o en la capacidad de tomar decisiones.
La
declaración del comité permanente de médicos europeos (CPME) relativa a
determinados aspectos de la ordenación del tiempo de trabajo señala
claramente que el tiempo que los médicos están de guardia en régimen de
presencia física debe contarse como tiempo de trabajo y el descanso
compensatorio debe disfrutarse inmediatamente a continuación del
correspondiente periodo de trabajo, a menos que un convenio colectivo
disponga lo contrario [1].
La jornada laboral del
médico no es sólo un tema de seguridad y salud, sino que también
repercute en el cumplimiento de las obligaciones y las
responsabilidades profesionales. Por ello, siempre hay que pensar en la
seguridad de los pacientes a la hora de establecer las condiciones y la
jornada laboral de los médicos. De acuerdo con el comité, pero no son
estas responsabilidades y obligaciones las que disminuyen su
rendimiento profesional, sino en función de estas, entregarse robando
horas de sueño y obligando a trabajar a un cerebro fatigado por
jornadas extenuantes.
Las largas horas de trabajo no sólo conllevan
riesgos de seguridad y salud para el personal, sino que los médicos,
agotados por estas largas horas de trabajo, suponen un riesgo muy
grande para los pacientes. ¿Sería necesario diseñar un instrumento de
medida para lo que en “carne propia” hemos sufrido por años?, por
supuesto que no, si somos totalmente sinceros nos acordaremos un
día, a una determinada hora de la madrugada, cuando se nos acercó una
enfermera, ya peinando algunas canas y amablemente nos pregunta ¿Doctor
Ud. calculó este medicamento en mg / horas? Y cual sorpresa para
nosotros el tener que responder, perdone enfermera, es mcg / minutos,
son las horas que llevo aquí adentro. A veces llegar a nuestro hogar y
horas después de despertar de un merecido descanso nos acordarnos de un
complementario que no valoramos o un comentario que no hicimos o una
prescripción obviada, quizás por el esfuerzo obligado de continuar y no
“librar” en la postguardia.
Por el momento, los
médicos en formación están excluidos de la protección que sobre
el tiempo de trabajo ofrece la Directiva, de la que sí se benefician
otros trabajadores comunitarios. Hasta agosto de 2009 los médicos en
formación europeos no disfrutarán de la misma protección de su
seguridad y salud, ni de las 48 horas de trabajo semanales. Es
conveniente recordar que a los médicos en formación les ha costado 90
años conseguir este objetivo, que fue marcado inicialmente por la I
Convención de la Organización Internacional del Trabajo en 1919 [2].
En
cualquier forma, no lo consideremos en términos de tiempo y sí en
necesidad emergente de revisar modos y estilos de trabajo en los que
sean los que ven perturbada su vigilia beneficiados también, no se
trata de dejar o abandonar, sino sobre bases de análisis de los
recursos humanos y de condiciones de trabajo humanizar en lo
posible nuestra labor.
Los sistemas actuales de asistencia sanitaria dependen excesivamente de las
horas
de trabajo extraordinarias de los médicos residentes para prestar
atención al paciente. Se espera que estos médicos trabajen muchas más
horas de las que se trabajan en otros sectores. Por la naturaleza de su
trabajo, los médicos corren el riesgo de sufrir fatiga y las
consecuencias de ello. El sistema, tal y como está diseñado ahora, pone
en peligro la seguridad del paciente.
Para muchos
que ya no son residentes y gozan hoy de diferentes categorías y grados
científicos y que por demás sufrieron horas largas de fatiga en vigilia
obligada, fustigan a veces, con lo que precisamente en un tiempo “les
tocó”, y ven como sendero obligado que otros sufran lo mismo, y si están
dotados de escudos administrativos exigen solo por la experiencia
anecdótica y no por lo que las nuevas condiciones históricas imponen.
Luchamos por humanizar cada día nuestro trabajo y que la fatiga
provocada por la falta de horas de descanso y sueño no se convierta en
incorrecta comunicación, en mala praxis o elemento que interfiera en la
relación medico-enfermo-acompañante.
Cada vez está más generalizada
la idea de que los errores se deben principalmente a fallos del
sistema, no a descuidos o insuficiencias individuales. El concepto de
errores "latentes" considera que las deficiencias de planificación,
organización, mantenimiento, formación y gestión propician que las
personas sean más susceptibles de cometer errores [3]. Durante muchos
años, la relación entre las jornadas laborales excesivamente largas y
el riesgo para la seguridad y la salud de uno mismo ha sido evidente.
Ahora hay además una gran cantidad de investigaciones publicadas en
este sentido, especialmente en relación con las horas de trabajo de los
médicos en formación. Ahora tenemos pruebas concretas de que las
jornadas laborales excesivas de los residentes están asociadas a
patrones de sueño interrumpido, prblemas de atención [4], más
accidentes de
tráfico[5] y más errores médicos serios[6]. Corregir estos fallos de los
sistemas es la mejor manera de reducir los errores humanos. Este concepto se puede resumir en la siguiente declaración: "No podemos cambiar la condición humana, pero sí las condiciones en las que trabajan los humanos".
Los
médicos no son diferentes de los demás trabajadores y merecen la misma
protección. En esta forma protegemos a los chóferes en las largas horas
de carretera y evitamos el kilometraje nocturno, busquemos formulas que
en la protección sagrada de nuestros enfermos, no conviertan en
enfermos o personal de bajo rendimiento a los que tienen la misión de
salvar vidas. Esculapio decía “tu casa te parecerá un gran hospital”,
pero si encima de esta eterna verdad, no somos capaces por fatiga y
agotamiento físico de la atención familiar y de lograr el equilibrio
entre trabajo y vida familiar la guardia se convierte también en un
elemento divisor más que en un componente propio de profesión.
Comparto
la opinión de que hay que organizar el trabajo de manera que sean
necesarias menos horas de guardia en los hospitales. Esto supone tanto
organizar cuando sea posible guardias localizadas, como concentrar los
servicios en los que es necesario un médico de guardia. Modelos de este
tipo de asistencia sanitaria se han implantado con éxito en muchos
países europeos y permiten prestar una sistencia sanitaria de gran
calidad. Se ha demostrado que durante una guardia, aunque no se
interrumpa el sueño por razones de servicio, éste suele ser restringido
y entrecortado [7].
La noche de sueño posterior a la
guardia se incrementa únicamente en 20 minutos con respecto a las
noches normales, sin ninguna mejora visible de su calidad. Cuando el
día siguiente a la guardia es un día laboral normal, la actividad
motora sólo se reduce por la tarde, probablemente debido al hecho de
que la fatiga y la somnolencia se camuflan mientras es de día, debido a
las exigencias laborales. Estudios realizados por Dinges [8] demuestran
que hay mucha gente que no está preparada biológicamente para trabajar
por la noche y que, incluso aquellos que lo están, necesitan un periodo
de adaptación de 3 días para recuperarse de los turnos de
trabajo
nocturnos. Solo este estudio obligaba a la reflexión necesaria que no
todos los que hacemos guardia obramos y rendimos de la misma forma y en
el periodo continuado después de esta jornada las respuestas son
también muy variables.
Según Minors y Waterhouse [9] , es
necesario un mínimo de 4 horas de sueño nocturno para mantener la
sincronización las 24 horas del día del calor corporal. Durante el
segundo día de guardia, aunque entre medias haya una noche de sueño, la
fatiga sigue presente, y el humor y la concentración siguen afectados.
Estos efectos negativos persistentes sugieren que la recuperación no ha
sido completa. La recuperación total de las funciones cognitivas
normales sólo se produce tras 2 noches de descanso. Este estudio
resalta la importancia de los descansos para proteger la
seguridad de los pacientes y la salud de los médicos. La implantación
de estos periodos de descanso requiere una reforma de las unidades
hospitalarias [10].
Más aún, Dawson y Reid llegaron a la
conclusión de que la ejecución psicomotora de un individuo tras un
periodo de vigilia de 24 horas es similar a la de un individuo con un
nivel de alcohol en sangre de 1 g/l [11]. Entonces, ¿Por qué someter a
los médicos, sobre todo residentes, a jornadas continuas postguardias
si ya se viene señalando y demostrando que su rendimiento puede ir en
detrimento propio y de sus pacientes? ¿Serán necesarias nuevas
intervenciones para lograr flexibilidad y exigencias de cambios sobre
el tema? La discusión sigue abierta, en un camino que cada día se hace
empedrado y que las leyes o desiciones administrativas aun vigentes, no
tratan de modificarlo o facilitarlo, dejar de hablar sobre el asunto es
dar paso al silencio donde verdaderamente se exige flexibilidad.
Aunque
en realidad el trabajo tiene varias limitaciones, como son la
“subjetividad” de los cuestionarios cumplimentados por los médicos, la
metodología empleada para medir la actividad (actigrafía), no resta en
nada importancia a lo que los años, como instrumento sabio nos ha
enseñado en la entrega profesional de largas jornadas nocturnas y a lo
que el agobio, en ocasiones insospechadas, vuelve a perturbar nuestro
sueño, cuando al descanso viene la idea de que lo pude hacer mejor, de
que merecía esta terapia primero, de que faltó ese detalle al
interrogatorio y que de haber estado descansado y bajo otras
circunstancias no hubiera obrado en la misma forma.
Por
último, a los que manejan y aprueban leyes, sin dejar desamparado lo
que por interés propio nos corresponde, no renunciaremos jamás al
sentimiento noble y humanista que encierra la asistencia en nuestras
guardias médicas, como no renunciaremos tampoco a elevar nuestra voz en
cualquier tribuna para mejorar sus condiciones, duración y
consecuencias. A los administrativos, que pueden buscarse en ánimo de
consenso, fórmulas que ayuden al descanso y a evitar el estrés y que
conozcan que los elementos anteriores afectan la salud de más del
50% de los médicos en formación. A nuestra familia que entre tantas
adversidades y ausencias hogareñas trataremos siempre que no falte
nuestro calor humano y que la responsabilidad adquirida no atente
contra el equilibrio y estabilidad. A los docentes, trasmitirles
textualmente las palabras del Dr. Alonso: "Es erróneo pensar que cuanto
más se trabaja más se aprende, porque existe un punto en que la fatiga
impide adquirir nuevos conocimientos", y al Dr. Eduardo Palencia
agradecerle la oportunidad de que su revista sea el púlpito donde oradores
sufridos defiendan sus merecidas horas de sueño y descanso necesario.
Dra. Fabiola Bazan Gil
Ministerio del Poder Popular para la salud,
Venezuela.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Bibliografía
- CPME: El Comité Permanente de Médicos Europeos representa a todos
los médicos de la UE, aproximadamente 2 millones de médicos: [http://www.cpme.eu]
- Convención Jornada Laboral (Industria), 1919.
- Lockley et al, N Engl J Med 2004; 351: 1829-1837.
- Barger et al, N Engl J Med 2005; 352: 125-134.
- Landrigan et al, N Engl J Med 2004; 351: 1838-1848.
- Reason J, BMJ 2000; 320: 768-770.
- Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and the safety
of patients. N Engl J Med 2002; 347: 1249-1255.
- Dinges DF. The nature of sleepiness: causes, contexts and
consequences. In: Albert Stunkard & Andrew Baum
editors. Perspectives in behavioral medicine: eating,
sleeping and sex. NJ: Lawrenc Erlbaum Associates, 1989: 147-179.
- Minors DS, Waterhouse JM. Circadian rhythms and the human. Bristol. Wright PSG, 1981.
- Torsvall L, Akerstedt T. Disturbed sleep while being on-call; an
EEG study of ships’engineers. Sleep 1988;
11: 35-38.
- Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997; 388: 235.
Comentario Héctor Díaz Águila
Además de la privación del sueño durante el servicio de guardias, se considera perjudicial para la salud el estrés mantenido durante ese tiempo, y la capacidad que cada individuo tenga para afrontarlo y recuperarse, no solo los médicos sino también el resto del equipo que atiende a pacientes graves: enfermeros, técnicos y personal de apoyo, los que tienen que tomar decisiones, a veces muy difíciles, con rapidez y adecuado desempeño, para la atención a pacientes que aquejan problemas graves de su estado de salud y con peligro vital que acuden a los Servicios de Urgencia incluidos Cardiología, Medicina Interna, Traumatología, Unidades Quirúrgicas, Cuidados Intensivos y el Sistema de Transporte Sanitario. En muchos centros el horario de descanso y las condiciones de trabajo no permiten que se recuperen los deterioros tanto psíquicos como físicos a los que están sometidos los profesionales de la salud. Por lo que considero deben estudiarse no solamente la regulación del horario laboral y de descanso, sino además las condiciones generales y particulares que tienen y deben tener esos Centros para que puedan realizarse dichas actividades con las menores afectaciones posibles a la salud.
Héctor Díaz Águila. Intensivista
Mercedes Veliz Sánchez. Psicólogo
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
© REMI | http://remi.uninet.edu | correo: remi@uninet.edu | Fecha de la última modificación de esta página:
13-10-2007
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