Tratamiento
en UCI del fracaso hepático agudo:
Recomendaciones del grupo americano para el fracaso hepático
agudo
Artículo original:
Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh AO, Caldwell SH, Mehta RL,
Blei AT, Fontana RJ, McGuire BM, Rossaro L, Smith AD, Lee WM; the Acute
Liver Failure Study Group. Intensive care of patients with acute liver
failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.
Crit Care Med 2007; Sep 25 [Epub ahead of print]. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción:
Aunque se han publicado en los últimos años excelentes revisiones sobre
el tratamiento del fracaso hepático agudo (FHA) y sus complicaciones
[1], hasta ahora no se había sistematizado el tratamiento integral del
paciente con este síndrome. Este grupo norteamericano ha reunido más de
1.100 casos de FHA y ha revisado la literatura hasta el año 2006 para
valorar qué medidas son eficaces en su manejo.
Resumen:
Se dividió la evidencia de acuerdo a tres criterios: medidas eficaces,
dudosamente eficaces por escasez de datos, o perjudiciales. Se
evaluaron aspectos etiológicos, indicación de transplante, pronósticos
y de tratamiento. Dentro de estos últimos, el tratamiento de la
hipertensión intracraneal recibió una mención especial. También se
abordaron aspectos tales como la encefalopatía / hiperamoniemia,
profilaxis y vigilancia de la infección, sedación y analgesia,
coagulopatía y hemorragia, nutrición, convulsiones, disfunción
cardiovascular, ventilación mecánica, depuración extrarrenal,
trastornos electrolíticos, y finalmente el manejo postoperatorio y del
injerto. Las principales recomendaciones sobre cada unos de estos
elementos pueden verse resumidas en la tabla I.
Comentario:
El principal interés de este trabajo es haber sistematizado por primera
vez, en una guía de práctica clínica, el tratamiento de un síndrome de
rara aparición, pero con una alta mortalidad y un manejo especialmente
complejo. Es posible que gran parte de las medidas ya sean conocidas y
aplicadas en las UCI, pero la revisión de su eficacia y su
sistematización eran una asignatura pendiente. Las principales críticas
al trabajo son dos. La falta de una definición objetiva de los
criterios de evidencia, y la ausencia de mención de terapias
sustitutivas, principalmente acelulares, como MARS y Prometeus [2, 3].
Estos dispositivos de diálisis de adsorción frente a albúmina ya se han
mostrado como una alternativa técnicamente asequible de soporte
hepático, y como puente al transplante, si está indicado. No obstante,
la lectura de estas guías nos permitirá evaluar la indicación de
transplante, y emplear el soporte orgánico adecuado en el FHA, de
acuerdo a un consenso de expertos. Finalmente, sus recomendaciones
permiten unificar y estandarizar el manejo de este síndrome para
facilitar estudios multicéntricos.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2007.
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Tabla I. Recomendaciones para el
manejo del fallo hepático agudo
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| Manejo general |
Ingreso en UCI al
iniciarse encefalopatía o INR> 1.5 |
| Etiología |
Dar
NAC en dosis habituales durante 72-96 horas independientemente de la
hora de ingesta del paracetamol. Cesárea en caso de FHA del embarazo o
síndrome HELLP. Dudosa utilidad de penicilina en intoxación por hongos.
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| Encefalopatía hepática |
Insuficientes datos para
recomendar la lactulosa. Neomicina no recomendable por hepatotoxicidad. |
| Infección |
Insuficientes
datos para administrar antibióticos de rutina (cobertura amplia para
Gram positivos y negativos), salvo SRIS, sepsis con cultivos positivos,
progresión de la encefalopatía, o en espera de transplante. |
| Sedación/analgesia |
Sólo
en caso de procedimientos (intubación, catéter de PIC). Si se precisa
un agente sedante debería elegirse propofol por su menor vida media.
Mórficos: de elección el fentanilo. |
| Coagulación |
Corregir
déficit de vitamina K; asegurar un INR de 1,5 y nivel de plaquetas >
50.000 en casos de procedimientos o sangrado evidente; fibrinógeno o
plasma si éste es menor de 100 mg/dl; antifibrinolíticos si sangrado
atribuible a hiperfibrinolisis ; factor VII si fracasa el plasma (no si
etiología trombótica o infiltrativa del FHA); plasmaféresis si fracasa
todo lo anterior. |
| Pronóstico |
Seguir criterios del King´s
Collage [4] o UNOS [5] en EEUU. |
| Criterios
transplante |
Expectativa
de vida menor de 7 días sin transplante; encefalopatía < 8 semanas
de inicio de síntomas; estancia en UCI; enfermedad de Wilson; más al
menos uno de los siguientes: dependencia de ventilador, reemplazo
renal, o INR >2.
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| Nutrición |
35-40
Kcal/Kg por vía enteral preferente; control glucémico < 150 mg/dl,
evitando hipoglucemia; no se recomiendan los aminoácidos ramificados;
los lípidos parecen seguros. |
| Convulsiones |
No indicada
la profilaxis de rutina; monitorizar EEG continuo en caso de
encefalopatía progresiva. |
| Disfunción vascular |
Volumen
y vasopresores (noradrenalina) para mantener presión arterial media
> 90 mmHg y presión de perfusión cerebral > 60 mmHg; corticoides
empíricos en caso de insuficiencia suprarrenal relativa y falta de
sensibilidad a los vasopresores. |
| Hipertensión
intracraneal |
Realizar
TAC si focalidad nueva o empeoramiento; monitorizar PIC
(intraparenquimatoso) para enfermos con encefalopatía de grados III o
IV, en espera de transplante; mantener PIC < 25 mmHg y PPC > 50
mmHg; cabeza a 30º; relajación; normotermia (no hipotermia
profiláctica); hiperventación para pCO2 entre 30 y 40 mm de Hg; manitol
o salino hipertónico indicados; si fallan, hipotermia y/o coma
barbitúricos y/o indometacina.
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| Ventilación mecánica |
Indicada
en pacientes con encefalopatía avanzada, hipoxemia, agitación y
monitorización de la PIC. Si SDRA: parámetros del estudio ARDSnet,
ajustando FR para mentener hipocarbia si es preciso.
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| Terapia
reemplazo renal |
Analizar
causa; mantener euvolemia; si se precisa emplear terapia continua.
Valorar iniciar según criterios de hipervolemia, trastorno
electrolíticos, principalmente hiponatremia, y aclaramiento de
creatinina. No dar heparina y emplear bicarbonato como tampón (nunca
lactato).
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| Manejo en Transplante y
postransplante |
Monitorizar
la PIC elevada de manera tardía; emplear injertos ABO compatibles en
caso de extrema urgencia; bypass veno-venoso útil durante el clampaje
de la vena cava inferior; anastomosis porto-cava temporal con
eliminación del hígado nativo (en espera de injerto) puede contemplarse. |
Enlaces:
- Revisiones
recientes sobre fallo hepático agudo y la hipertensión intracraneal
asociada
- Artículos
de tratamiento de fallo hepático y sus complicaciones con MARS
- Artículos
sobre tratamiento de fracaso hepático con sistema Prometeus
- Criterios
del King´s College
- Criterios
UNOS para transplante hepático PDF
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Fracaso hepático agudo, Soporte orgánico, Encefalopatía hepática,
Presión intracraneal, Transplante hepático, Unidad de Cuidados
Intensivos.
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