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Traqueostomía percutánea en pacientes con hepatopatía grave y coagulopatía refractaria
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Artículo Original: Auzinger G., O'Callaghan G.P., Sizer WB. E., Wendon JA. Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high incidence of refractory coagulopathy: a prospective trial Crit Care 2007; 11: R110. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF 415 Kb]
Introducción: La traqueostomía percutánea ha sustituído a la traqueostomía quirúrgica en muchas UCIs desde su aparición hace aproximadamente 20 años gracias a su sencillez y rapidez de ejecución, la posibilidad de realización a pie de cama y su magnífico perfil de seguridad. Inconvenientes como obesidad, cuello corto, anatomía desfavorable y coagulopatía o uso de anticoagulantes ya no se consideran contraindicaciones absolutas. La trombocitopenia y coagulopatía refractarias son hallazgos frecuentes en el paciente crítico con fallo hepático. En este estudio se evaluó el perfil de seguridad de la traqueostomía percutánea en este tipo de enfermos.
Resumen: Estudio de cohortes prospectivo realizado en una UCI de 10 camas especializada en patología hepática perteneciente a un hospital terciario londinense con programa docente. Los criterios de coagulopatía refractaria fueron: a) Recuento plaquetario por debajo de 50 × 10 9 céls/L. b) INR > 1,5 el día del procedimiento y en las 72 horas posteriores al mismo a pesar de tratamiento reversor de la coagulopatía. De los 60 pacientes estudiados durante un período de 7 meses, 25 cumplían estos criterios. El procedimiento fue realizado por personal experimentado (> 75 traqueotomías), previo consentimiento informado, sin guía broncoscópica de forma rutinaria y utilizando propofol / midazolam / lorazepam para la anestesia, fentanilo como analgésico y atracurio/vecuronio para la relajación muscular. De los 60 pacientes traqueotomizados, se utilizó la técnica del dilatador único “Blue Rhino" en 43 casos, mientras que en los 17 restantes se usó la técnica de dilatación secuencial de Ciaglia. No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre los grupos, con sólo 1 paciente en el grupo coagulopático con hemorragia grave (aunque no precisó de intervención quirúrgica). La tasa de complicaciones precoces relevantes fue menor de la esperada (n = 7; 12%). La utilización de recursos fue mayor para los pacientes con coagulopatía, recibiendo un número significativamente superior de concentrados de plaquetas durante los 3 días (80 frente a 49 unidades, p = 0,009) y un aumento en los requerimientos de plasma (p = 0,029). No hubo diferencias en cuanto a supervivencia hospitalaria entre ambos grupos.
Comentario: La traqueostomía percutánea en manos expertas y con tratamiento corrector de la coagulopatía no está contraindicada y es una técnica segura en pacientes con hepatopatía grave y coagulopatía refractaria. Las características relativamente atraumáticas de esta técnica la hacen preferible a la traqueostomía quirúrgica en este tipo de pacientes.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2007.
Enlaces:
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Silvester W, Goldsmith D, Uchino S, Bellomo R, Knight S, Seevanayagam S, Brazzale D, McMahon m, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Pierce RJ, Gut teridge GA. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study with long-term follow-up. Crit Care Med 2006; 34: 2145-2152. [ PubMed]
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Kluge S, Meyer A, Kuehnelt P, Baumann HJ, Kreymann G. Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia. Chest 2004; 126: 547-551. [ PubMed]
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Nates JL, Cooper JD, Myles PS, Scheinkestel CD, Tuxen DV. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000; 28: 3734-3739. [ PubMed]
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Palabras clave:
Hepatopatía, Coagulopatía, Traqueostomía percutánea .
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