Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo
nº 1172. Vol 7 nº 11, noviembre
2007
Autor: Ramón Díaz-Alersi
http://remi.uninet.edu/2007/11/REMI1172.html
Diferentes combinaciones de PEEP y FiO2 para identificar grados de lesión pulmonar
Artículo original: Villar J, Perez-Mendez L, Lopez J, Belda J, Blanco J, Saralegui I, Suarez-Sipmann F, Lopez J, Lubillo S, Kacmarek RM; on behalf of the HELP Network. An Early PEEP/FIO2 Trial Identifies Different Degrees of Lung Injury in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 795-804. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Las definiciones de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y lesión pulmonar aguda (LPA) de la conferencia de consenso americano-europea son: dificultad respiratoria de aparición súbita, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, ausencia de presión venosa central y presión de enclavamiento pulmonar elevadas, e hipoxemia grave (PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg para la LPA y ≤ 200 mm Hg para el SDRA). Sin embargo, como la relación PaO2/FiO2 se ve influida frecuentemente por el nivel de PEEP empleado durante su medición, los pacientes que cumplen estas definiciones suelen tener unas lesiones pulmonares de gravedad y pronóstico muy variable. Por ello, las definiiones pueden ser inadecuadas para incluir pacientes en ensayos clínicos sobre tratamiento del SDRA. Por otra parte, se desconoce la influencia exacta de los diversos niveles de PEEP y FiO2 en la clasificación de los pacientes como afectados de SDRA, LPA o insuficiencia respiratoria.
Resumen: Se estudiaron 170 pacientes que reunían los criterios de SDRA. En el momento del diagnóstico y 24 horas después, se obtuvieron gases arteriales en condiciones de ventilación estándar, con un volumen corriente de 7 ml/Kg de peso ideal, y la siguiente secuencia de combinaciones de PEEP y FiO2: 1) PEEP ≥ 5 cm H2O y FiO2 ≥ 0,5; 2) PEEP ≥ 5 cm H2O y FiO2 1; 3) PEEP ≥ 10 cm H2O y FiO2 ≥ 0,5; 4) PEEP ≥ 10 cm H2O y FiO2 1. Estas combinaciones solo fueron fijadas para realizar las mediciones, dejándose el resto del tiempo a la discreción de los responsables del paciente, al igual que el resto de los parámetros ventilatorios. La PaO2/FiO2 media fue de 128 ± 33 mm Hg y la mortalidad del 34,1%. La combinación de PEEP y FiO2 que mejor identificó a los pacientes con SDRA establecido y mejor predijo diferencias en la mortalidad en la UCI fue la de PEEP ≥ 10 cm H2O y FiO2 ≥ 0,5 a las 24 horas. (P = 0,0001). En esas condiciones, solo el 48,2% de los pacientes seguían reuniendo los criterios de SDRA y tuvieron una mortalidad del 45,5%. El resto fue reclasificado como LPA (mortalidad en la UCI del 20%) o fallo respiratorio agudo (mortalidad en la UCI del 6,3%).
Comentario: Estos resultados demuestran la dificultad de reclutar pacientes con un pronóstico homogéneo para realizar estudios sobre el tratamiento del SDRA, y son opuestos a los obtenidos recientemente por Gattinoni: los pacientes en los que aumenta la relación PaO2/FiO2 con una PEEP ≥ 10 (es decir, aquellos cuyos pulmones tienen más alveolos reclutables) tenían una mortalidad marcadamente menor. Esto puede ser debido al momento de la medición en ambos estudios (a las 24 horas y a los 5 días, respectivamente). Sin embargo, tienen una importante limitación: la falta de protocolización estricta del modo de ventilación mecánica a lo largo de todo el periodo de estudio puede haber influido en los resultados.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2007.
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Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Lesión pulmonar aguda, Reclutamiento.
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