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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1174. Vol 7 nº 11, noviembre 2007
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2007/11/REMI1174.html

FOUR, una nueva escala para el coma

Artículo original: Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClelland RL. Further validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo Clin Proc 2007; 82: 435-438. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF 108 Kb]

Introducción: La escala de Glasgow para el coma ha sido adoptada de forma generalizada, a pesar de presentar importantes limitaciones, entre las que destacan la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en pacientes intubados o afásicos, y la no valoración de los reflejos del tronco encefálico, que aportan importante información pronóstica. Debido a las limitaciones de la escala de Glasgow, se ha diseñado la escala FOUR para el coma, que incluye cuatro componentes: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y respiración, cada uno de los cuales puntúa de 0 a 4 (tabla I). La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico). La escala FOUR ha sido validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow [1]. Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se encuentran su capacidad para detectar el "síndrome de enclaustramiento", así como distintos estadios de la herniación cerebral. Se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado vegetativo y los estados de mínima conciencia [2]. La concordancia entre observadores no ha sido suficientemente evaluada entre el personal de enfermería con distintos niveles de experiencia.

Resumen: Se estudió la concordancia entre observadores de la escala FOUR y la escala de Glasgow en 80 pacientes atendidos en una UCI neurológica. Las puntuaciones en ambas escalas fueron realizadas por 20 enfermeras, con tres niveles de experiencia en la UCI neurológica: importante, escaso y nulo. Todos los profesionales que intervinieron en el estudio recibieron formación previa en el uso de ambas escalas mediante vídeos y documentación escrita. Cada uno de los pacientes fue evaluado por dos enfermeras por orden aleatorio. La concordancia global entre observadores fue buena o excelente tanto para la escala FOUR como para la escala de Glasgow (medida mediante el índice kappa ponderado), y fue mejor entre las enfermeras con mayor experiencia, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. Los autores concluyen que la escala FOUR puede ser empleada por enfermeras de UCI, incluso cuando su experiencia en enfermos neurocríticos es escasa.

Comentario: La escala FOUR proporciona más información que la escala de Glasgow en los pacientes neurocríticos, sin que esa mayor información disminuya la concordancia entre observadores, incluso cuando la puntuación es realizada por enfermeras con escasa experiencia. Resulta sin embargo arriesgado proponer una nueva escala para el coma, dada la amplia difusión de la escala de Glasgow en los últimos 30 años, mientras no se demuestre la superioridad de una escala alternativa en términos de predicción pronóstica. Las importantes limitaciones de la escala de Glasgow hacen atractiva la aparición de escalas alternativas, y la escala FOUR merece y debe ser estudiada con mayor profundidad por investigadores distintos de los que la diseñaron.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2007.

Tabla I. Puntuación FOUR* para el coma (* Full Outline of UnResponsiveness)
         
Respuesta ocular
4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita
3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos
1. Abre los ojos estímulos nociceptivos
0. Ojos cerrados, no los abre al dolor
Respuesta motora
4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide
3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)
2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior
1. Respuesta extensora al dolor
0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado
Reflejos de tronco
4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes
3. Reflejo fotomotor ausente unilateral
2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes
Respiración
4. No intubado, respiración rítmica
3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
2. No intubado, respiración irregular
1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

FOUR en Medal: http://www.medal.org/visitor/www/Active/ch17/ch17.01/ch17.01.10.aspx [Excel Medal]

Enlaces:

  1. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593. [PubMed]
  2. Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

Palabras clave: Coma, Escala de Glasgow, Escala FOUR.

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