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La permanencia en urgencias de los pacientes críticos aumenta la mortalidad
[Versión para imprimir] [Comentario de Eduardo Cervantes Jiménez]
Artículo original: Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35: 1477-1483. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Uno de los problemas más comunes en muchos hospitales es la saturación de sus servicios de urgencias, debido a un desequilibrio entre la demanda asistencial y la disponibilidad de recursos; su causa principal es la escasez de camas de hospitalización. En particular, los Servicios de Medicina Intensiva en España tienen un número claramente insuficiente de camas. Una de las ideas que se han puesto en práctica en algunos hospitales para paliar el déficit de camas de Medicina Intensiva ha sido la creación de "unidades de semicríticos" en los servicios de urgencias, atendidas por médicos no intensivistas, donde se manejan fármacos vasoactivos y ventilación no invasiva en pacientes en situación de shock e insuficiencia respiratoria aguda, que permanecen así durante periodos de tiempo prolongados fuera del control del Servicio de Medicina Intensiva. Aunque se ha señalado que la permanencia de los pacientes críticos en los servicios de urgencias es un problema importante para la salud pública, el impacto de los retrasos en el ingreso en la UCI desde urgencias no ha sido suficientemente estudiado.
Resumen: Se diseñó un estudio a fin de evaluar las consecuencias del retraso en el ingreso de pacientes críticos en la UCI desde el departamento de Urgencias sobre la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. Se incluyeron los pacientes del registro multicéntrico estadounidense "IMPACT" entre los años 2000 y 2003 que ingresaron en la UCI procedentes de Urgencias, dividiéndolos en dos grupos: demora en el traslado a la UCI mayor o igual a 6 horas (ingresos retrasados) y demora inferior a 6 horas (no retrasados). Se incluyeron 50.322 pacientes, de los que 1.036 ingresaron con retraso (2,1%) y 49.286 sin retraso. Ambos grupos fueron similares en edad, sexo, gravedad (APACHE-2), y órdenes de no resucitar, aunque hubo algunas diferencias en las categorías diagnósticas. Los pacientes que ingresaron en la UCI con retraso necesitaron más a menudo ventilación mecánica y cateterización venosa central. La mortalidad en la UCI fue mayor en los que ingresaron en la UCI con retraso (10,7% frente a 8,4%; p < 0,01), así como la mortalidad hospitalaria (17,4% frente a 12,9%; p < 0,001). Entre los supervivientes, la estancia hospitalaria mediana fue mayor entre los que ingresaron en la UCI con retraso (7 frente a 6 días). En análisis multivariante mediante regresión logística, se encontraron las siguientes variables predictivas de mortalidad: retraso en el ingreso en UCI (OR 0,71; IC 95% 0,56-0,90; p = 0,004), mayor puntuación APACHE-2, mayor edad, sexo masculino, y categorías diagnósticas de trauma, hemorragia cerebral y enfermedades neurológicas.
Comentario: El estudio encuentra que el retraso en trasladar los pacientes a la UCI desde el servicio de urgencias se asocia a estancias más prolongadas y mayor mortalidad, independientemente de otros determinantes conocidos de mortalidad de los pacientes críticos. Los resultados de este estudio arguyen claramente contra la política de sustituir camas de críticos atendidas por intensivistas por camas de semicríticos en urgencias, atendidas por no intensivistas. Los modelos de gestión economicistas que no tienen en cuenta la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes son inaceptables y deben desaparecer; los pacientes críticos han de ser tomados en serio de una vez por todas por la administración, y deben ser atendidos por intensivistas, con suficiente personal de enfermería debidamente entrenado, y con un espacio y un equipamiento adecuados.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2007.
Enlaces:
- Urgentmatters, iniciativa en Estados Unidos para combatir la saturación de los servicios de urgencias
- The Future of Emergency Care in the United States Health System
- Cowan RM, Trzeciak S. Emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Crit Care 2005; 9: 291-295. [HTML] [PDF 53 Kb]
- Hargrove J, Nguyen HB. Outcome predictions for critically ill patients in the emergency department. Crit Care 2005; 9: 376-383. [HTML] [PDF 71 Kb]
- Huang DT. Impact of emergency department care on intensive care unit costs. Crit Care 2004; 8: 498-502. [HTML] [PDF 52 Kb]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Urgencias, Saturación, Enfermos críticos, Cuidados Intensivos.
Comentario de Eduardo Cervantes Jiménez
La saturación de los servicios de Medicina Intensiva de los hospitales iberoamericanos es un problema cada vez más frecuente y supone un reto para el personal de salud, tan serio como el hecho de tener que decidir qué pacientes son candidatos reales o no a recibir cuidado crítico, siendo necesario aquí aplicar criterios de limitación de esfuerzo terapeútico y de costo-beneficio.
Sin embargo, aunque somos testigos y hasta cómplices de la aplicación de dichos criterios, continuamos con Unidades de Cuidado Intensivo saturadas, y si existe la posibilidad de ampliación o remodelación, es un hecho que muy poco tiempo después de finalizado ese proceso enfrentaremos nuevamente la realidad de que no hay espacio para ingresar nuevos pacientes.
Entonces es aquí en donde nos enfrentamos a la necesidad de Unidades de Cuidados Intermedios, no solo en los Servicios de Urgencia, sino también en los grandes salones de Pediatría, Neonatología, Cirugías y Medicinas de nuestros hospitales, incluso en los servicios de Recuparación Postquirúrgica, ante la falta de cupo para ingresar a los pacientes operados.
Una vez creada la unidad, o la consciencia del uso de algún servicio medianamente apto para manejar pacientes de algún grado de complejidad, se pierde dicha perspectiva y se pasa a convertir a dichas áreas en anexos de las Unidades de Cuidados Intensivos, pero sin un médico intensivista que dirija el manejo de los pacientes allí ubicados. Y al mismo ritmo que va creciendo la complejidad de los usuarios, también empezamos a observar complicaciones tales como neumonías asociadas a ventilación mecánica, insuficiencia renal aguda (yatrogénica), y alteraciones metabólicas y nutricionales.
Otro de los problemas que es frecuente observar en estas unidades intermedias es la definición de quién debe manejar al paciente, ya que en el caso de unidades postquirúrgicas el cirujano quiere manejarlo a su modo y el internista emite otras indicaciones, que al final de cuenta son cambiadas por el anestesiólogo, y el profesional de enfermería que debe cumplir las indicaciones se enfrenta a un sinúmero de planes de manejo, muchas veces contradictorios entre sí.
Una opción de manejo, que en mi experiencia es parcialmente funcional, es la existencia de interconsultas con los médicos de cuidado crítico, lo que permite que éstos den pautas de manejo para el paciente, y que se tenga muy claro que éstas deben ser respetadas y a partir de allí, evolucionar al paciente.
Hay que tener claro que la sugerencia anterior lo que busca es ganar tiempo para el paciente, ya que el manejo definitivo es deseable que fuese con un intensivista en un área con tal fin; sin embargo, se vuelve a caer en el ciclo de unidades intensivas saturadas, y cada vez más pacientes que requieren de cuidado crítico, en un campo de la salud que cada vez tiene mas consciencia de la necesidad de un manejo concienzudo y estricto para el paciente delicado.
Msc. Eduardo Cervantes Jiménez
Mágister en Enfermería en Cuidado Intensivo
Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia
San José, Costa Rica
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2007.
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