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Tratamiento del shock séptico con hidrocortisona: estudio CORTICUS
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Artículo original: Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-124. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Los ensayos clínicos realizados en los últimos años con dosis "sustitutivas" de hidrocortisona en el shock séptico han mostrado que dicho tratamiento mejora el estado hemodinámico y reduce la mortalidad [1, 2]. Sin embargo, el principal estudio previo [3] se centraba en un grupo de pacientes con hipotensión persistente, con un riesgo muy elevado de muerte (61% en el grupo control), lo que reduce la generalizabilidad de sus resultados, además de presentar defectos metodológicos que cuestionan su validez interna [4]. Por otra parte, la utilidad de la prueba de ACTH para guiar el tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico resulta muy cuestionable y requería clarificación. Esta última cuestión ha sido ampliamente discutida en REMI [5, 6, 7].
Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes adultos con shock séptico de menos de 72 horas de evolución. Después de realizarse una prueba estándar de ACTH (250 mcg), los pacientes recibieron 50 mg iv de hidrocortisona o placebo cada 6 horas durante cinco días, con disminución progresiva de la dosis durante seis días más. El desenlace principal analizado fue la mortalidad a los 28 días en los pacientes sin respuesta a la prueba de ACTH ("insuficiencia suprarrenal relativa", ISR), para el que se calculó un tamaño muestral de 800 pacientes. El ensayo se suspendió prematuramente por el lento reclutamiento de nuevos casos e incluyó solo 499. El 46,7% de los pacientes tuvieron ISR, y el 65% de los enfermos reclutados eran quirúrgicos. No hubo diferencias en la mortalidad entre hidrocortisona y placebo ni en el total de enfermos (34,3% con hidrocortisona y 31,5% con placebo; RR 1,09; IC 95% 0,84-1,41; p = 0,51) ni entre los pacientes con ISR (39,2% con hidrocortisona y 36,1% con placebo; p = 0,69). El shock revirtió en menos tiempo entre los pacientes que recibieron hidrocortisona (3,3 frente a 5,8 días con placebo), pero hubo entre ellos más episodios nuevos de infección (33% frente a 26%; p = NS).
Comentario: Éste sigue sin ser el estudio definitivo sobre la eficacia o no de la hidrocortisona en el shock séptico. El estudio tiene algunas deficiencias metodológicas importantes, como la interrupción prematura del reclutamiento por dificultades logísticas, la elección del desenlace principal centrado solo en un subgrupo definido a posteriori (los que no respondieron a la prueba de ACTH), la no exclusión de los pacientes tratados con etomidato, que altera la función suprarrenal, o el permitir la inclusión de pacientes en el ensayo hasta 72 horas después de iniciarse el shock séptico. Por otra parte, la población incluida no es la misma que la de los estudios previos, por lo que sus resultados no invalidan a los anteriores, aunque los cuestionan: los resultados de este estudio no apoyan el uso de hidrocortisona en el shock séptico y demuestran la inutilidad de la prueba de ACTH para seleccionar pacientes que se puedan beneficiar de este tratamiento. Sin embarto, la menor mortalidad de los pacientes del CORTICUS con respecto al estudio de Annane [3, 6] y la respuesta hemodinámica más favorable de los tratados con hidrocortisona sugieren que el tratamiento puede ser beneficioso en los pacientes con mayor riesgo de muerte, tales como los que permanecen hipotensos a pesar del inicio del tratamiento con fármacos vasoactivos, o los que precisan dosis progresivamente mayores de éstos, y en este sentido han sido las recomendaciones de las recientemente actualizadas guías de práctica clínica para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico (tabla I) [8].
Tabla I. Recomendaciones 2008 de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis para el uso de hidrocortisona en el shock séptico [8] |
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Considerar la administración de hidrocortisona en adultos con shock séptico solo cuando la hipotensión no responde a una resucitación adecuada de líquidos y la administración de vasopresores (2C) |
No se recomienda realizar la prueba de ACTH para seleccionar los pacientes con shock séptico que deben recibir hidrocortisona (2B) |
La hidrocortisona es preferible a la dexamentasona (2B) |
Puede incluirse fludrocortisona (50 mcg por vía enteral una vez al día) si se emplea una alternativa a la hidrocortisona sin actividad mineralocorticoide. El uso de fludrocortisona es opcional si se usa hidrocortisona (2C) |
El tratamiento esteroideo puede reducirse cuando los vasopresores ya no son necesarios (2D) |
La dosis de hidrocortisona debe ser no superior a 300 mg/día (1A) |
No usar corticoides para tratar la sepsis en ausencia de shock salvo que el paciente tenga antecedentes endocrinos o historia de uso de corticoides que así lo aconsejen (1D) |
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.
Enlaces:
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Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [ PubMed] [ PDF 426 Kb]
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Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [ PubMed] [ PDF 126 Kb] [ HTML]
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Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [ PubMed]
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Latour J. Lectura crítica de un estudio sobre diagnóstico: insuficiencia suprarrenal en el shock séptico. [ REMI 2006; 6 (12): A61]
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Palencia E. Pruebas de función suprarrenal y predicción de la respuesta a la hidrocortisona en el shock séptico. [ REMI 2007; 7 (1): A63]
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Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60. [ PubMed]. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. [ PubMed] [ PDF 1,5 Mb, 32 pág]
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Palabras clave:
Shock séptico, Prueba de ACTH, Hidrocortisona, Tratamiento.
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