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Papel de la Medicina Intensiva en la atención al síndrome coronario agudo como proceso asistencial
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Vivimos momentos de cierta esquizofrenia en la asistencia sanitaria. Por un lado, las especialidades médicas y sus corporativas sociedades científicas reivindican el papel exclusivo de sus miembros. Por otro lado, los programas formativos de dichas especialidades contienen competencias limítrofes e incluso solapadas. Y finalmente, la administración sanitaria, que mantiene actitudes ambiguas, pues mientras a nivel regulatorio parece querer huir de los compartimentos estancos de las especialidades y conseguir, a través de la troncalidad, la formación de especialistas más polivalentes y con base en competencias, a nivel de gestión directa permite el desarrollo paralelo de diferentes departamentos, con similares carteras de servicios.
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un claro ejemplo de esta situación y nos puede servir para matizar lo que debería ser el futuro. Como en algunas áreas ha sido definido, el SCA es en sí mismo, considerado desde el punto de vista de la gestión clínica, lo que denominaríamos un auténtico proceso clínico asistencial. Esto es, un camino que se inicia desde la aparición del primer síntoma, allá donde se encuentre el enfermo, y que finaliza con la resolución definitiva o parcial del mismo.
Los pasos que un paciente con SCA podría seguir serían:
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Inicio de síntomas en el medio extrahospitalario, siendo atendido por profesionales de atención primaria (médicos de familia) o de los servicios de emergencias médicas (médicos de familia o de otras especialidades). Tras la aplicación de las medidas iniciales, entre las que puede estar incluida la fibrinolisis, el paciente es trasladado a un centro hospitalario para la realización de angioplastia (ACTP) primaria si el paciente presenta un síndrome coronario agudo con ST elevado (SCACEST), o para su ingreso hospitalario.
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Una vez en el hospital es atendido por profesionales de los servicios de urgencias (médicos de familia o de otras especialidades), donde también puede recibir tratamiento fibrinolítico y se realiza una adecuada estratificación del riesgo para la posterior ubicación del mismo.
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Más tarde el paciente es conducido a una unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos, siendo atendido por profesionales médicos especialistas en medicina intensiva o cardiología. Tras la estratificación del riesgo correspondiente, puede recibir aquí tratamiento fibrinolítico, antitrombótico y antiisquémico y posteriormente ser trasladado a una unidad de hemodinámica, en el mismo hospital o en el de referencia, donde será sometido a coronariografía e intervencionismo coronario si lo precisa.
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En este último caso será atendido por especialistas en cardiología, con especial formación y exclusiva dedicación a ese procedimiento.
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Posteriormente el paciente regresa a la unidad coronaria o de cuidados intensivos donde previamente estaba ingresado y puede desarrollar alguna de las graves complicaciones del SCA y el infarto agudo de miocardio, precisando medidas de soporte vital, de las que el nivel de competencia del especialista en medicina intensiva es diferente del de otras especialidades, como así lo demuestran diversos estudios recientemente publicados [1, 2].
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Finalmente pasa a una sala de hospitalización general, para ser atendido por médicos internistas o cardiólogos.
El objetivo de la atención sanitaria es cubrir lo más ampliamente posible las necesidades de los pacientes, así como de los profesionales sanitarios. Una correcta integración del conocimiento y la organización es fundamental, con el objetivo centrado en el usuario, basándose en la mejor práctica clínica que emane de las guías de práctica clínica [3, 4, 5], y finalmente desarrollando sistemas de información integrados, con protocolos y acuerdos interniveles e interservicios. Los resultados del estudio CRUSADE [6], y más recientemente los del registro GRACE [7], ponen de manifiesto los mejores resultados asistenciales en la atención de los pacientes coronarios con la más estricta aplicación de las recomendaciones de dichas guías.
La gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso como el devenir del paciente a través del sistema sanitario con el fin de conseguir una atención y una respuesta únicas a sus necesidades y problemas de salud, con una continuidad en la actuación. El SCA podría ser considerado como un proceso clave, dada su importancia y el impacto que tiene sobre los pacientes o usuarios.
El modelo de gestión integral de procesos puede comenzar en unos casos desde el inicio de los síntomas (“dolor torácico”) y en otros desde el diagnóstico (“SCA”).
Un proceso se puede definir como el “conjunto de actividades lógicamente interrelacionadas y ordenadas, que actúan sobre unas entradas, generando unos resultados preestablecidos y un valor añadido”. O bien, siguiendo el modelo de calidad EFQM, como la organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico (EFQM- European Foundation for Quality Management) [8]. Los procesos clínico-asistenciales son las actividades asistenciales que se realizan directamente sobre el paciente.
Finalmente, los procesos asistenciales deben ser analizados mediante un sistema de indicadores que facilite su evaluación y control. La evaluación de la calidad de los procesos es una comparación entre situaciones previamente definidas como deseables (estándares) y la realidad. Es necesario tener patrones de referencia y definir una serie de indicadores, bien de procesos en sí mismos, informando sobre la propia ejecución del proceso y la identificación de posibles medidas correctoras, o bien de resultados, con la medición de los efectos atribuibles a las intervenciones establecidas [9, 10].
En el ámbito norteamericano surgen las iniciativas para el desarrollo de sistemas integrados de cuidados para los pacientes con SCA, destacando la complejidad de los mismos en su entorno. Concluyen en la necesidad de mejorar los sistemas de cuidados para aumentar el acceso de los pacientes con retrasos adecuados y la adherencia a los tratamientos que se basan en evidencias científicas, así como que el desarrollo de estos sistemas revertirá no solo en los pacientes con SCACEST, sino en todos los pacientes con SCA. Es necesario superar las múltiples barreras sociales y administrativas que encuentran para su desarrollo [11]. Como demuestra un estudio recientemente publicado, un sistema de atención organizado al SCACEST mejora los resultados en cuanto a calidad de los cuidados, reduciendo los tiempos de reperfusión. Para ello fue necesaria la coordinación entre los sistemas de emergencias, los servicios de urgencia, las unidades de hemodinámica y los hospitales que disponen de dichas unidades [12].
En nuestro medio se demostró que la asistencia prehospitalaria se encontraba en proceso de mejora, en relación a datos de entre 1996 y 2000 del proyecto ARIAM, y que eran necesarias iniciativas de mejora de la calidad asistencial con la implicación de diferentes escalones de la asistencia sanitaria [13]. Posteriormente se han ido observando claros signos de progreso a este respecto, demostrándose que el tratamiento del SCA, incluida la fibrinolisis en el medio extrahospitalario, es una realidad posible en nuestro medio e incluso mejora los resultados asistenciales [14], llegándose incluso a concretarse iniciativas de consenso interniveles en el manejo del SCA [15].
Sin embargo, es evidente que existen una serie de dificultades para conseguir esta atención integral y continuada:
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La complejidad organizativa del sistema sanitario, con sistemas de emergencias que se entrecruzan y dependen de distintos niveles asistenciales, o la misma complejidad de la organización hospitalaria, con unas urgencias muchas veces “desconectadas” del resto del hospital y de hospitales con distintas posibilidades de hemodinámica urgente.
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La organización departamental de los hospitales dificulta la reorganización en unidades funcionales multidisciplinares o unidades de proceso. Es precisa la elaboración de protocolos de actuación consensuados entre distintos servicios e incluso distintos hospitales.
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La superespecialización de tareas, que existe entre los profesionales sanitarios, que dificulta el cambio hacia el trabajo en equipos multidisciplinares de alta resolución.
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La falta de información que analice la calidad de la atención prestada.
Para evitar esta situación, sería necesaria una reorganización del sistema sanitario, huyendo de la compartimentación por servicios o especialidades, y que garantice la continuidad asistencial. Para ello es imprescindible la participación de todos los profesionales, asegurando su implicación y satisfacción. Junto a todo ello es necesario establecer los indicadores y estándares que definan la efectividad y eficiencia del proceso, medirlos y a continuación establecer las intervenciones oportunas encaminadas a corregir las posibles desviaciones en dichos estándares [10]. Así mismo, será conveniente unificar la terminología al respecto, identificando de forma adecuada los procesos con una clasificación actualizada de los mismos. Parece de gran interés emplear la nueva clasificación del infarto agudo de miocardio en cinco tipos, en relación a los criterios básicos considerados en el año 2000 en el consenso de la ACC y la ESC [16, 17].
La base de datos del proyecto ARIAM proporcionó, entre otros, los siguientes resultados en el año 2005 [10]:
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El acceso al sistema sanitario se produjo directamente por iniciativa de los pacientes acudiendo a los servicios de urgencia hospitalarios, esto es por medios propios en un 40% de los casos, observándose un descenso respecto a años previos y a través del sistema sanitario prehospitalario en un 55% de los casos, claramente en aumento, siendo el Centro de Salud en un 49,5% y los Servicios de Emergencia Médica en un 30,5%, los utilizados de forma más generalizada.
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En cuanto a las terapias de reperfusión en el SCACEST, no se utilizó ninguna en el 41,5% de los casos, observándose un descenso en la utilización de fibrinolisis y un aumento, aunque no destacado, en la de ACTP Primaria. El lugar de realización de la fibrinolisis fueron los servicios de Urgencias en un 34,8% de los casos y a nivel prehospitalario en un 11% de los pacientes, claramente en aumento en ambos casos.
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Finalmente se observó una amplia variabilidad en el manejo de estos pacientes entre distintas comunidades o entre hospitales, especialmente en lo referente al uso de los sistemas prehospitalarios, al lugar de realización de la fibrinolisis y al intervencionismo coronario percutáneo.
En la última década ha sido cada vez más frecuente la información sobre los niveles de desempeño de los cuidados sanitarios, siendo la mayor concentración de información respecto a la calidad de los cuidados a nivel hospitalario y de las prácticas médicas [18]. Pueden servirnos de referencia, aunque tomados de un entorno algo diferente, los resultados de un reciente estudio en los que se muestra que el modelo de atención hospitalaria por médicos internistas con formación general, los “hospitalistas”, obtienen unos resultados en cuanto a días de estancia en el hospital y consumo de recursos, mejores a los de otros especialistas, sin mayores efectos adversos, reingresos o muertes, en un amplio conjunto de patologías, entre ellas el infarto agudo de miocardio [19].
Las unidades coronarias progresivamente van a albergar pacientes con más comorbilidades y que presentarán complicaciones graves, convirtiéndose en auténticas unidades de cuidados intensivos. En el año 2006 en Estados Unidos, de los pacientes ingresados en unidades coronarias, el 7% presentaron fallo multiorgánico, el 17% shock séptico, el 21% neumonía, el 33% insuficiencia respiratoria aguda y el 31% precisaron ventilación mecánica invasiva. La evidencia científica soporta que la atención de intensivistas en las UCI mejora los resultados asistenciales de los pacientes, así como la utilización de recursos [1, 2]. Las unidades coronarias se han convertido en auténticas UCI para pacientes con enfermedades cardiovasculares, siendo necesaria la actividad en las mismas de los intensivistas [20].
Tanto a nivel internacional como nacional se han desarrollado diferentes campañas dirigidas a mejorar la atención de los pacientes con enfermedad coronaria. Así, el Instituto para Mejora de los Cuidados Sanitarios (“Institute for Healthcare Improvement”, IHI) señaló el cuidado de los pacientes con IAM como un área de prioridad para la mejora de la calidad de los cuidados de salud e incluyó esta iniciativa en su “Campaña Salvar 100.000 vidas”, o en la más reciente “Campaña para proteger 5 millones de vidas” [21].
A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad y Consumo elaboró en el 2006 la “estrategia en cardiopatía isquémica del Sistema Nacional de Salud” [22], siendo algunos de sus objetivos dentro de la atención al SCA los siguientes:
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Reducir la demora entre el inicio de los síntomas y el contacto con el sistema sanitario.
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Proporcionar asistencia “in situ” con capacidad de desfibrillar y capacidad de transporte rápido con personal médico entrenado y equipamiento adecuado.
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Clasificación de la gravedad del paciente en los servicios de urgencia hospitalaria con la realización de un primer ECG de 12 derivaciones y estratificación del riesgo inicial.
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Revascularización con trombolíticos en menos de 30 minutos (puerta-aguja) o de 90 minutos (llamada-aguja), o bien con angioplastia primaria en menos de 90 minutos (puerta-balón).
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Desarrollar la fibrinolisis prehospitalaria en zonas rurales.
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Estructurar una red asistencial para la extensión de la realización de la angioplastia primaria.
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Aplicar tratamiento antitrombótico y antiisquémico inmediato e intensivo y revascularización coronaria en menos de 48 horas, para los pacientes con SCASEST.
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Revascularización coronaria urgente para enfermos en shock cardiogénico y comorbilidad asumible.
Para ello, orientaba a la necesidad de crear redes asistenciales y mejorar la organización en los hospitales, respecto a la atención de los pacientes con SCA.
En cuanto a las redes asistenciales, indica la necesidad de:
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Coordinación de la asistencia entre los sistemas de emergencias médicas y los hospitales receptores.
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Los equipos de los servicios de emergencias que atienden infartos agudos de miocardio deberán estar formados para realizar un diagnóstico inicial e indicar la fibrinolisis.
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Creación de una red de hospitales terciarios con capacidad de realización de angioplastia primaria y establecimiento de sistemas y equipos de transporte adecuados.
Y en cuanto a la organización de los hospitales, precisa como conveniente:
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Organizar los servicios de urgencias para atender en forma emergente a los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.
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La existencia de un protocolo asistencial de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, desarrollado en cada centro y servicio para garantizar la continuidad y fluidez entre estratos asistenciales.
Conclusiones
En la atención a los SCA los equipos de emergencias prehospitalarios deben jugar un papel crucial por su capacidad de realización de desfibrilación y RCP inmediatas y de fibrinolisis prehospitalaria. Es preciso aumentar la utilización de estos equipos en la población que acude a un sistema prehospitalario y consensuar protocolos de actuación para su zona de referencia que incluya no solo protocolos de tratamiento, sino también de derivación a un centro hospitalario útil. Los servicios de urgencia hospitalarios son otro elemento de gran importancia en el manejo de estos pacientes.
El porcentaje de pacientes a los que se realiza angioplastia primaria, aunque tiende a aumentar, sigue siendo muy bajo. Se realizan muy pocas ACTP de rescate para las que serían de esperar. No existe en nuestro medio un registro sistemático de los retrasos entre el inicio de los síntomas y la apertura del balón o entre la llegada a los servicios de urgencia hospitalarios y la apertura del balón.
Respecto al tratamiento fibrinolítico, se producen en general retrasos importantes en la administración del tratamiento fibrinolítico en los SCACEST. Una posibilidad de mejora en estos retrasos radica en aumentar el porcentaje de pacientes tratados prehospitalariamente o en las propias Urgencias del Hospital.
Dado que en la atención precoz al SCA intervienen distintos sistemas sanitarios, es necesaria la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Por tanto hay que superar la compartimentalización existente en la atención a estos pacientes, estableciendo protocolos consensuados en los que intervengan no solo los distintos sistemas sanitarios, sino que impliquen también a distintos centros hospitalarios en lo concerniente a traslados de los pacientes a centros con disponibilidad de hemodinámica.
Los servicios de Medicina Intensiva juegan un papel importante dentro del proceso de asistencia a los pacientes con SCA, dadas sus competencias no solo en el manejo de este proceso sino en el de las complicaciones derivadas que convierten a los enfermos en auténticos pacientes críticos. Por otro lado, en un sistema sanitario con recursos limitados, no parece razonable ni eficiente diversificar la atención a los pacientes críticos, y entre ellos a los coronarios, en áreas distintas, por meros intereses corporativos, y fundamentalmente en centros hospitalarios de Nivel II, donde no exista unidad de hemodinámica.
Es precisa la elaboración de protocolos interdisciplinarios y la creación de auténticas redes asistenciales, que faciliten y agilicen el tratamiento de los pacientes con SCA, con la colaboración indispensable de los equipos de atención primaria, los servicios de emergencia médica extrahospitalarios, los servicios de urgencia hospitalarios, los servicios de Medicina Intensiva, las unidades de hemodinámica de los centros de referencia y los servicios de Cardiología y Medicina Interna de los centros. Todo ello, dentro de un proceso que bien puede ser liderado por los especialistas en Medicina Intensiva, bien a través de su propia iniciativa o con la deseable colaboración de la administración sanitaria correspondiente.
Finalmente, es necesaria la realización de un registro global del proceso con indicadores comunes para todos, que evalúen la calidad de la atención prestada y las medidas de intervención iniciadas. No tendría lógica por ejemplo iniciar un plan de realización de intervencionismo primario si no se miden los resultados sobre el terreno. Para ello, el Registro ARIAM puede ser una herramienta muy útil, no solo para la investigación clínico-epidemiológica, sino también para la evaluación de las diferentes intervenciones en los servicios sanitarios [10].
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.
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Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Síndrome coronario agudo, Proceso asistencial, Medicina Intensiva.
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