Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial
nº 65. Vol 8 nº 2, febrero
2008
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2008/02/REMIED65.html
Tratamiento de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). ¿Podemos aumentar su supervivencia?
En el número de febrero de 2008 se publican en REMI tres artículos que hacen referencia a uno de los aspectos más importantes y controvertidos del tratamiento de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): el ajuste de los niveles de PEEP.
El primero de ellos [1] comenta una reciente revisión sistemática y metaanálisis publicada en Medicina Intensiva [2], en la que se sumarizan los resultados de los estudios realizados hasta ahora comparando PEEP altas con PEEP bajas [3-6], que parecen favorecer el uso de PEEP altas cuando la PEEP se ajusta de forma individualizada según las características de cada situación clínica particular, según el punto de inflexión de la curva presión-volumen, "Pflex" [4-6].
Los otros dos artículos REMI [7, 8] presentan los resultados de dos nuevos ensayos clínicos recién publicados en JAMA, el LOV y el EXPRESS [9, 10], los de mayor tamaño realizados hasta ahora sobre el ajuste de los niveles de PEEP en la LPA y el SDRA. En ambos se aprecia una disminución modesta y no significativa de la mortalidad con el uso de PEEP altas con respecto a las PEEP bajas, aunque el uso de PEEP altas se acompaña de una mejoría de la oxigenación y de la mecánica pulmonar, y reduce el número de días de ventilación mecánica, los episodios de hipoxemia refractaria y la necesidad de recurrir a tratamientos "de rescate", como el decúbito prono, el óxido nítrico inhalado, la ventilación con altas frecuencias o la oxigenación extracorpórea. El beneficio de usar niveles elevados de PEEP parece mayor en los pacientes con SDRA más grave (más hipoxemia, menos distensibilidad), en las fases más precoces de la enfermedad frente a las más tardías, y en los pacientes que demuestran tener más pulmón reclutable. Esta mejoría se consigue sin un aumento de los efectos secundarios, como el barotrauma o la necesidad de fármacos vasoactivos.
Podemos concluir que aunque no existe un método estándar de ajuste de la PEEP en los pacientes con LPA o SDRA que resulte universalmente eficaz, los resultados de los seis ensayos clínicos publicados hasta ahora [3-6, 9, 10] sugieren que los niveles "altos" de PEEP son superiores a los niveles "bajos", y puede considerarse ya establecido que el uso de PEEP altas constituye una alternativa igual o superior al uso de niveles convencionales de PEEP. Queda por definir si las PEEP altas reducen la mortalidad del SDRA, en qué pacientes es el beneficio más claro, y cuál es el mejor método de ajustar los niveles de PEEP en cada paciente.
En otro artículo de este número de REMI [11] se presenta un estudio descriptivo del grupo multinacional VENTILA [12] sobre cómo se practiva la ventilación mecánica en el mundo, y cómo la manera de ventilar ha ido evolucionando para acomodarse a los hallazgos de la investigación. Aunque quizá de forma lenta e incompleta, la evidencia científica está calando en el modo en que ventilamos a nuestros pacientes.
Por último, en este interesante número de REMI se incluye también otro artículo [13], que comenta un análisis de los estudios que han evaluado el efecto de los corticoides en el SDRA [14]. Los datos existentes hasta ahora indican un probable beneficio de los corticoides en los pacientes con SDRA cuando el tratamiento se inicia en los primeros 14 días y se prolonga varios días después de la extubación, aunque son necesarios nuevos estudios para definir con mayor claridad la relación beneficio-riesgo de dicho tratamiento.
En conjunto, podemos felicitarnos al comprobar que se están dando pasos adelante en el tratamiento del SDRA, una enfermedad temible a la que estamos empezando a plantar cara con efectividad.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Vallecas, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2008.
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