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Vasopresores en el shock séptico: ¿noradrenalina o vasopresina?
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Artículo original: Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; the VASST Investigators. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-887. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los ensayos clínicos realizados en pacientes con shock séptico comparando fármacos vasopresores no han encontrado diferencias decisivas entre las distintas opciones (adrenalina, dopamina, noradrenalina, vasopresina, terlipresina o combinaciones entre ellos), lo que se refleja en la incertidumbre de las recomendaciones actuales para el soporte hemodinámico del shock séptico [1, 2].

Resumen: La hipótesis de los autores es que el uso de dosis bajas de vasopresina (VP) en pacientes con shock séptico podría reducir la mortalidad de los pacientes tratados con dosis convencionales de noradrenalina (NA). En este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se incluyeron 778 pacientes con shock séptico que estaban recibiendo al menos 5 mcg/min de NA para recibir bien VP a dosis bajas (0,01-0,03 U/min) o NA (5-15 mcg/min), además de los vasopresores habituales. Todos los fármacos se manejaron de acuerdo a un protocolo preestablecido de dosificación para mantener la presión arterial. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad a los 28 días. No se encontraron diferencias entre VP y NA en la mortalidad a los 28 días (35,4% y 39,3%; p = 0,26) ni a los 90 días (43,9% y 49,6%; p = 0,11). Tampoco hubo diferencias en la aparición de eventos adversos graves (10,3% y 10,5%; p = 1). En el subgrupo definido a priori de pacientes con shock séptico menos grave la mortalidad a los 28 días fue menor con VP (26,5% frente a 35,7%; p = 0,05), pero no se encontró heterogeneidad entre los resultados en los distintos niveles de gravedad.

Comentario: Los pacientes incluidos en el estudio estaban normotensos con dosis bajas de NA, por lo que el estudio no analiza los casos de shock séptico resistentes a catecolaminas, sino la utilidad de las dosis bajas de VP para evitar las dosis altas de NA. Con esta estrategia, no es de extrañar que no se haya encontrado una disminución de la mortalidad, pero además, los datos no apuntan a que el shock séptico refractario se beneficie de sustituir la NA por VP, sino más bien a lo contrario. Aunque no hubo diferencias en la frecuencia de eventos adversos, hay que tener en cuenta que se excluyeron del estudio los pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, en los que el riesgo de eventos adversos graves con VP es mayor, por lo que no se puede concluir que la seguridad del uso de VP sea equivalente a la de NA en los pacientes con comorbilidades previas cardiovasculares. Por último, los pacientes fueron incluidos en el estudio una media de 12 horas después del comienzo del shock, y se incluyeron enfermos hasta 24 horas después; en esta fase tardía del tratamiento es probable que ninguna terapia sea eficaz para reducir la mortalidad. Los datos existentes hasta este momento apuntan a que es la precocidad del tratamiento, más que la elección de un fármaco u otro, lo que tiene importancia para reducir la mortalidad del shock séptico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2008.

Enlaces:

1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60. [PubMed]. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. [PubMed] [PDF 1,5 Mb]
2. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL, Zanotti-Cavazzoni S. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32: 1928-1948. [PubMed] [PDF 272 Kb]
3. Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert PE, Charpentier C, Martin C, Troché G, Ricard JD, Nitenberg G, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E; CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684. [PubMed]
4. Lauzier F, Lévy B, Lamarre P, Lesur O. Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic septic shock: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2006; 32: 1782-1789. [PubMed]
5. Albanèse J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2005; 33: 1897-1902. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados con noradrenalina en el shock séptico
• Sintaxis: septic shock AND norepinephrine AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Shock séptico, Vasopresina, Noradrenalina, Tratamiento.