Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo especial nº 83. Vol 8 nº 4, abril 2008
Autores: Sergio Andreu Gracia y otros

http://remi.uninet.edu/2008/04/REMIA083.html

Traslado interhospitalario de pacientes con balón de contrapulsación aórtico: consideraciones de enfermería

Autores: Sergio F. Andreu Gracia, Enfermero Emergencias 061 Aragón; Marta Palacios Laseca, Enfermera  Emergencias 061 Aragón; Noemí Bueno Manjón, Enfermera; Santiago Gonzalez Arnal, Enfermero Urgencias Atención Primaria; Roberto Antón Ramas, Médico UVI móvil 061-Aragón, Miguel  Angel  Pelay Barcelona, Técnico en Emergencias Sanitarias.

Resumen: El traslado interhospitalario de pacientes con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) en UVI-móvil es considerado de alto riesgo. La creación de nuevos servicios de trasplante cardiaco en hospitales terciarios hace que sean poco frecuentes. A partir de nuestra experiencia hemos considerado conveniente realizar algunas reflexiones sobre cómo disminuir las complicaciones en este tipo de traslados de gran complejidad, teniendo en cuenta los cuatro factores de interés: la patología del paciente, la mecánica del vehículo, la fisiopatología del transporte y el funcionamiento del BCIA.                                                                                      

Introducción: El BCIA es un sistema que presenta un globo de látex o silicona no trombogénico de unos 25 cm de longitud y con una capacidad de 30, 40 o 50 ml, situado en la punta de un catéter de dos luces, una para la monitorización de la presión aórtica, y otra para el hinchado y deshinchado del balón mediante la insuflación de helio, sincrónicamente con el ciclo cardíaco. Dicho balón se sitúa en la aorta por debajo de la bifurcación de la subclavia izquierda y por encima de la bifurcación aorto-iliaca. La sincronización se lleva a cabo analizando el registro ECG (el balón se hincha durante la onda T y se deshincha justo antes de la onda R), o bien por medio de la curva de presión arterial (inflado en la onda dícrota y desinflado justo antes de la eyección sistólica). Con ello se consigue aumentar el flujo coronario a la vez que se disminuye la demanda miocárdica de oxígeno, ya que disminuye la postcarga al disminuir la presión arterial sistólica (se reduce la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, que es el principal determinante del consumo miocárdico de oxígeno), y aumenta la presión arterial diastólica, lo que mejora el flujo coronario.

Indicaciones: El BCIA está  indicado en [1-3]:

• Insuficiencia cardiaca isquémica, post-necrótica o postoperatoria que no responde al tratamiento farmacológico convencional a dosis máximas.
• Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, en especial si se sospecha etiología isquémica.
• Miocarditis aguda con insuficiencia cardiaca.
• Como método de apoyo durante la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de alto riesgo (lesión del tronco, lesión “equivalente a tronco”, lesión de tres vasos, disfunción ventricular grave).
• Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombolíticos. El efecto de la contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal.
• Método de apoyo ventricular en valvuloplastias, en ausencia de insuficiencia aórtica.
• Fallo del bombeo ventricular de etiología variada.
• Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada de la derivación ("by-pass") cardiopulmonar.
• Como soporte previo al trasplante cardíaco.
• Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles.

Complicaciones: Las complicaciones más frecuentes del BCIA se pueden dividir en vasculares, sépticas y hematológicas [4-5]:

• Vasculares: isquemia de la extremidad inferior, disección aórtica o rotura iliaca o aórtica,  tromboembolismo, síndrome compartimental, alteración de la ubicación del catéter. Como complicación menos frecuentes destaca la ruptura del balón, que ocurre en un 2-4% de los casos y puede causar un episodio cerebrovascular por embolia de helio.
• Sépticas: Signos de infección de la zona de punción o aparición de fiebre.
•  Hematológicas: Es frecuente cierto grado de trombocitopenia por la acción mecánica del inflado y desinflado repetidos.

Experiencia propia

A lo largo de nuestra trayectoria profesional hemos realizado dos traslados interhospitalarios de larga distancia con balón de contrapulsación intraaórtico modelo KAAT II desde el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

El primero de ellos fue un hombre de 60 años con miocardiopatía dilatada, que sufrió una parada cardiorrespiratoria a consecuencia de una fibrilación ventricular mientras realizaba trabajos agrícolas. Fue reanimado y estabilizado por un equipo de urgencias extrahospitalarias, siendo trasladado al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, quedando ingresado en la UCI médica de dicho centro hospitalario. Al cabo de una semana fue trasladado al servicio de cirugía cardiaca del Hospital Miguel Servet, donde sufrió edema agudo de pulmón y se objetivó bajo gasto cardiaco, lo que motivó su ingreso en UCI y posterior colocación del BCIA. A pesar del tratamiento se siguió observando baja fracción de eyección, por lo que se incluyó en el programa de trasplante cardiaco urgente, siendo necesario su traslado a la Unidad de Trasplante Cardiaco del Hospital 12 de Octubre de Madrid, situado a 330 Km del Hospital Miguel Servet.

El segundo caso consistió en un hombre de 60 años con domicilio en Barcelona que durante su estancia en Zaragoza presentó dolor precordial. Trasladado al servicio de urgencias del Hospital Miguel Servet fue diagnosticado de infarto de miocardio (IAM), siendo necesario su ingreso en la UCI. Durante su estancia presentó bajo gasto cardiaco (fracción de eyección menor del 25%), que persistió a pesar del tratamiento con fármacos inotrópicos (dopamina y dobutamina), por lo que se hizo necesaria la colocación del BCIA. La situación del paciente lo hizo susceptible de valoración para posible trasplante cardiaco, por lo que fue trasladado al servicio de Cirugía cardiaca del hospital Sant Pau de Barcelona, situado a 300 Km.

Discusión

A pesar de la baja frecuencia con que se realizan estos traslados secundarios, debido entre otras causas, a la creación de nuevos Servicios de trasplante cardiaco en los hospitales regionales de tercer nivel como ha ocurrido en Zaragoza, su complejidad nos ha hecho reflexionar sobre posibles incidencias y complicaciones que pudieran surgir y sus medidas preventivas.

Medidas antes del traslado

Es necesario conocer los centros sanitarios y bases de UVI móviles existentes a lo largo del trayecto, a los que poder recurrir en caso de complicaciones.

Se deben proceder a: lectura e identificación de las curvas de la pantalla del BCIA, localización e identificación de las alarmas en la consola, reconocimiento del modo de alimentación eléctrica (red o batería), revisión de las conexiones del BCIA con el paciente, existencia de recambio de la botella de helio, sistema de bloqueo de las ruedas del BCIA, comprobación de la autonomía de las baterías.

Recoger los informes clínicos y pruebas complementarias necesarios, y proceder al traslado del paciente hasta el vehículo.

Para la introducción del BCIA dentro del vehículo de transporte debe recordarse que las UVI-Móviles carecen de rampa de acceso, por lo que el BCIA tendrá que ser elevado del suelo de forma manual, acción dificultada por su volumen, su peso y la necesidad de movilización conjunta (paciente-máquina). Hay que buscar la mejor ubicación que permita que la consola se visualice correctamente y que no dificulte el movimiento del personal dentro del habitáculo sanitario en caso de una emergencia. Queremos recalcar que dado el volumen del BCIA habrá que tener en cuenta la reducción de espacio y la limitación de acceso a diferentes equipos, por lo que aconsejamos la ubicación del BCIA en el lado izquierdo del paciente a nivel de los pies con la pantalla de la consola mirando hacia la cabecera.

Se debe anclar y asegurar el BCIA en el interior de la UVI-Móvil mediante correas y el bloqueo de sus ruedas.

Se debe realizar una prueba de conexión al sistema eléctrico del vehículo. Aunque el BCIA dispone de batería para funcionamiento autónomo, aconsejamos el uso de la red eléctrica del vehículo dejando el uso de la batería solo para los periodos de traslado intrahospitalario o para situaciones de emergencia. Recomendamos llevar una alargadera que nos permita conectar el BCIA, en caso de avería del sistema eléctrico del vehículo, a una fuente eléctrica externa (ej. áreas de servicio, gasolineras, etc.).

Medidas durante el traslado

Informar adecuadamente a la familia del riesgo del traslado y las circunstancias en que va a transcurrir el mismo. Es interesante disponer de un teléfono móvil de contacto que permita comunicarnos con ellos en caso de necesidad. Debemos comunicar al paciente las maniobras que le vamos a realizar, para disminuir el estrés, que no flexione la extremidad en la que lleve el catéter evitando la movilización excesiva y que nos informe de cualquier modificación subjetiva en su estado. El personal revisará periódicamente durante el traslado los siguientes puntos: parámetros de la consola, correcta alimentación eléctrica del BCIA, control de las constantes vitales y comprobación del pulso en la extremidad que lleva insertado el catéter [9]. Además de las complicaciones propias de la patología del paciente y de la utilización del BCIA, hay que añadir las siguientes:

Consideraciones relacionadas con la fisiopatología del transporte sanitario [10-13]:

Las aceleraciones por arranque brusco pueden provocar hipotensión y taquicardia, por el contrario las deceleraciones (frenazos), pueden causar  bradicardia, aumento de la tensión arterial y de la presión venosa central y modificaciones de la presión intracraneal. Se deben poner en práctica las siguientes maniobras para minimizar los efectos del transporte sanitario sobre el paciente:

• El enfermo debe ir acostado con la cabeza en la dirección de la marcha y sujeto con los cinturones de sujeción
• La camilla debe estar fijada al vehículo, incluyendo dispositivos antivuelco
• La conducción debe ser prudente, adecuada  a las condiciones de la vía y del tráfico y tratando de conseguir una marcha suave y uniforme. Es aconsejable solicitar el acompañamiento de policía local en las zonas urbanas para facilitar la circulación de la UVI-móvil
• En el paciente intubado debe asegurarse la sujeción de la cabeza frente a los movimientos de lateralización (inmovilizador cervicocefálico, bandas adhesivas, etc.)
• La forma idónea de administrar medicación en perfusión es mediante bombas portátiles de infusión continua, preferiblemente los dispositivos de jeringa, que se ven menos afectados por los movimientos del vehículo
• Comprobación periódica del estado del paciente y de los dispositivos aplicados

Vibraciones:

El rango de  vibraciones que repercuten en el ser humano se encuentra entre 3 y 20 hz, las mas peligrosas por producir efectos de resonancia en los órganos internos se encuentra entre 4 y 12 hz. Las vibraciones producidas en las ambulancias terrestres se encuentran entre 4 y 16 hz. Si se sobrepasa y mantiene el umbral pueden producirse destrucción tisular, favoreciendo las hemorragias en los pacientes politraumatizados y en shock y pudiendo provocar hiperventilación y taquicardia. Son medidas protectoras:

• Inmovilización con colchón de vacío
• Adecuación, mantenimiento y revisión de la suspensión de la ambulancia
• Utilización de carros portacamillas con suspensión independiente

Ruidos:

De todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es el que más influye en los enfermos, por lo que debe hacerse un uso racional de la misma. Puede  generar miedo, ansiedad y provocar respuestas fisiológicas de hipo o hipertensión, descargas vegetativas, bradi o taquicardia, hiperventilación y trastornos de la conducta. Son medidas protectoras:

• Uso racional de las señales acústicas
• Aislamiento adecuado del habitáculo sanitario

Temperatura:

Influye especialmente el frío, provocando hipotermia del paciente, aumento de consumo de O2 (debido a la tiritona), y vasoconstricción periférica, que dificultará la canalización vías venosas. Los escalofríos y la tiritona influyen además negativamente a la hora de realizar monitorización cardiaca y obtener un trazado de ECG valorable, por la aparición de artefactos. Por el contrario el calor excesivo puede dar lugar a la deshidratación o incluso al golpe de calor. Son medidas protectoras:

• Aislamiento térmico del habitáculo sanitario
• Climatización adecuada
• Usar sueros a temperatura fisiológica

La dificultad de la movilización conjunta del paciente y de la consola de BCIA. La movilización paciente-BCIA se realizará en bloque, evitando los tirones y el clampaje del catéter y los cables de monitorización, evitando movimientos bruscos de la consola y del paciente, siendo el momento critico la entrada y salida del paciente de la UVI-móvil.

Transferencia del paciente

A la llegada a la unidad receptora la transferencia del paciente se realizará mediante la comunicación verbal y escrita de las incidencias surgidas, adjuntando todos los informes y pruebas complementarias del hospital de referencia. La transferencia puede verse dificultada por la inexistencia de una conexión universal entre la nueva consola y el catéter del BCIA que permita un cambio de aparataje rápido y seguro en el hospital de destino, por lo que sugerimos que los fabricantes unifiquen las conexiones de los BCIA para facilitarla.

Bibliografía: 

1. BCP modelo KAAT II. Manual de Instrucciones del fabricante.
2. Cutler B. The intraaortic balloon counterpulsation. En: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, eds. Intensive Care Medicine. Little, Brown and Company 1991; 130-140.
3. Danforth JW. Intraaortic balloon counterpulsation. En: Benumoff JL, ed. Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care. Lippincott. 1992; 577-603.
4. Vanoverbeke H, De Somer F, Van Nooten G. Interhospital transport of haemodynamically unstable patients using intra-aortic balloon pumping. Acta Cardiol 2002; 57: 427-429.
5. Lopez Díaz C, López Arroyo MªA, Borrego Blanco B. Pacientes con balón de contrapulsación intra-aórtico: cuidados de enfermería. Rev ROL Enferm 2000; 23: 331-333
6. Bennett JB, Hill JG Interhospital transport of the patient on extracorporeal cardiopulmonary support. Ann Thorac Surg 1994; 57: 107-111.
7. Penner GE, Brabson TA, Bunk C. Are interfacility ground transports of patients utilizing intra-aortic ballon pumps safe? Prehosp Emerg Care 2001; 5: 395-398
8. Reiss N, el-Banayosy A. Transport of hemodynamically unstable patients by a mobile mechanical circulatory support team. Artif Organs 1996; 20: 959-963.
9. Hatlestad DC, Van Horn J. EMS transport of the intra-aortic ballon pump patient. Emerg Med Serv 2003; 32: 79-87; quiz 122
10. Código de la Circulación aprobado en el Real Decreto 13/1992, de 17 Enero. Artículos 67, 68, 69.
11. Álvarez Fernández J.A. Transporte sanitario urgente. Medicine 1999; 7: 5626-5630.
12. Martin T. Transporting the critically ill patient. Surgery 2007; 25: 122-126.
13. Jiménez Murillo L  Montero Pérez F. Medicina de Urgencias y emergencias . Elsevier 2004

Sergio F. Andreu Gracia, Enfermero Emergencias 061 Aragón; Marta Palacios Laseca, Enfermera  Emergencias 061 Aragón; Noemí Bueno Manjón, Enfermera; Santiago Gonzalez Arnal, Enfermero Urgencias Atención Primaria; Roberto Antón Ramas, Médico UVI móvil 061-Aragón, Miguel  Angel  Pelay Barcelona, Técnico en Emergencias Sanitarias.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2008.

Palabras Clave: Traslado interhospitalario, Balón de contrapulsación intraaórtico, UVI-móvil, Alto riesgo, Trasplante cardiaco.

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