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Eficacia del decúbito prono en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda: un metaanálisis
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Artículo original: Tiruvoipati R, Bangash M, Manktelow B, Peek GJ. Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute respiratory failure: A meta-analysis. J Crit Care 2008; 23: 101-110. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La mortalidad del paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) continúa siendo elevada a pesar de los avances en el manejo del paciente crítico. Varios estudios aleatorizados han evaluado los efectos del decúbito prono en pacientes con hipoxemia grave [1-5]; algunos valoraron como objetivo primario la mortalidad, mientras otros consideraron variables fisiológicas como la mejoría de la oxigenación. Hasta la actualidad no ha habido revisiones sistemáticas de los estudios publicados (ver Nota).

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática de los estudios aleatorizados, prospectivos y controlados, realizados entre 1996 y Julio de 2006, que evalúan el decúbito prono frente al decúbito supino en pacientes con SDRA ó lesión pulmonar aguda (LPA) sometidos a ventilación mecánica. El desenlace principal objeto del estudio es la reducción de la mortalidad atribuible al prono, y otros desenlaces evaluados son: mejoría de la oxigenación, incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), estancia en UCI y hospitalaria, extubación accidental, salida del catéter vascular y presencia de escaras. Sólo 5 estudios reúnen los criterios de inclusión [1-5]. De éllos, 4 incluyen datos de mortalidad y ninguno demuestra una reducción significativa con el decúbito prono (OR = 0,98; IC 95% 0,7-1,3; p = 0,91). Se observó una mejoría en la oxigenación en todos los estudios (diferencia media 21,2 mm Hg (IC 95% 12,4-30,0; p < 0,0001). No hubo diferencias significativas en la incidencia de NAV, estancia en UCI ni en extubaciones accidentales. Se sugiere una mayor tendencia a la presencia de úlceras por presión (OR 1,95; IC 95% 0,92-4,15; p = 0,08).

Comentario: El meta-análisis sigue sin poder demostrar una reducción de la mortalidad global que aconseje de forma rutinaria el uso del prono en el SDRA y la LPA. Sería conveniente alcanzar un consenso sobre el inicio precoz frente tardío del prono y horas de mantenimiento del mismo que pudieran aumentar estas diferencias. La heterogeneidad de la población respecto a la gravedad y las causas del fracaso respiratorio, las diferencias en los parámetros de ventilación mecánica, la duración y el momento de inicio del prono son limitaciones importantes que quedan pendientes de solucionar en futuros estudios.

Nota: En las últimas semanas se han publicado otros dos metaanálisis sobre los efectos del decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda y el SDRA, con resultados similares [6, 7].

Begoña Bueno García
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2008.

Enlaces:

1. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, Malacrida R, Di Giulio P, Fumagalli R, Pelosi P, Brazzi L, Latini R; Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573. [PubMed]
2. Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, Baacke MG, Waydhas C, Ose C, Bock E, Gotzen L, Obertacke U, Nast-Kolb D. Prone positioning improves oxygenation in post-traumatic lung injury: a prospective randomized trial. J Trauma 2005; 59: 333-341. [Pubmed]
3. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B, Le QV, Sirodot M, Rosselli S, Cadiergue V, Sainty JM, Barbe P, Combourieu E, Debatty D, Rouffineau J, Ezingeard E, Millet O, Guelon D, Rodriguez L, Martin O, Renault A, Sibille JP, Kaidomar M. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2379-2387. [Pubmed]
4. Watanabe I, Fujihara H, Sato K, Honda T, Ohashi S, Endoh H, Yamakura T, Taga K, Shimoji K. Beneficial effect of a prone position for patients with hypoxemia after transthoracic esophagectomy. Crit Care Med 2002; 30: 1799-1802. [Pubmed]
5. Mancebo J, Fernández R, Blanch L, Rialp G, Gordo F, Ferrer M, Rodríguez F, Garro P, Ricart P, Vallverdú I, Gich I, Castaño J, Saura P, Domínguez G, Bonet A, Albert RK. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233-1239. [Pubmed]
6. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NK. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 1153-1161. [PubMed] [HTML] [PDF 339 Kb]
7. Alsaghir AH, Martin CM. Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-609. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado:Efectos sobre la mortalidad y la oxigenación del decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda
• Sintaxis: prone ventilation AND acute respiratory failure AND mortality AND oxygenation
• [Resultados]

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Lesión pulmonar aguda, Decúbito prono, Tratamiento.