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Cultivos de vigilancia sistemáticos y tratamiento antibiótico en la neumonía asociada a ventilación mecánica
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Artículo original: Depuydt P, Benoit D, Vogelaers D, Decruyenaere J, Vandijck D, Claeys G, Verschraegen G, Blot S. Systematic surveillance cultures as a tool to predict involvement of multidrug antibiotic resistant bacteria in ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2008; 34: 675-682.
[Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) causada por patógenos multirresistentes (PMR) conlleva un aumento del riesgo de antibioterapia empírica inapropiada y peor pronóstico. Por ello se utilizan predictores clínicos para la estratificación del riesgo de la misma. La realización de cultivos de vigilancia sistemáticos (CVS), práctica habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos, podría predecir la etiología multirresistente, así como contribuir a una adecuada antibioterapia empírica y a la reducción de la de amplio espectro, pero faltan estudios aleatorizados que lo avalen.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó 160 pacientes con NAVM confirmada microbiológicamente, cuyo objetivo era valorar la predicción de PMR como causa de NAVM mediante CVS y la contribución de los mismos a la antibioterapia inicial (comparando la cobertura antibiótica inicial guiada por cultivos con tres pautas empíricas hipotéticas basadas en la estratificación del riesgo clínico: carbapenem ± fluoroquinolona ± glicopéptido; β-lactámico ± fluoroquinolona ± glicopéptido; β-lactámico + aminoglucósido). Los criterios diagnósticos de NAVM fueron radiológicos (infiltrado nuevo o aumento) y clínicos (puntuación de infección pulmonar ≥6). Sólo se realizó lavado broncoalveolar a pacientes con sospecha de NAVM y aspirado traqueal negativo, infiltrados limitados a lóbulos superiores o pulmón izquierdo o presencia de síndrome del distrés respiratorio. Los CVS fueron: oral, nasal y rectal al ingreso, traqueal y urinario 3 veces/semana y oral, nasal y rectal 1 vez/semana. Se encontraron PMR en 86 de 199 episodios (43%). La sensibilidad de los CVS para predecir PMR fue 69% (traqueal) y 82% (todos); la especificidad fue 96% (traqueal) y 91% (todos), el valor predictivo positivo 96 y 91% respectivamente y el negativo 80 y 87% respectivamente. La cobertura antibiótica de NAVM en 24 y 48 horas fue apropiada en el 86 y 93% respectivamente y en NAVM por PMR en el 77 y 89% respectivamente. Los autores concluyen que los CVS podrían haber contribuido a las elevadas tasas de antibioterapia precoz apropiada, con limitación del uso de antibióticos de amplio espectro.
Comentario: Aunque el planteamiento del estudio es interesante, no deja de tratarse de un estudio observacional en el que, además, la antibioterapia basada en CVS deja un elevado porcentaje sin cubrir, no se ajustó siempre a un protocolo (en pacientes sin cultivos o con cultivos negativos) y tampoco nos permite valorar la repercusión sobre el pronóstico, de modo que no aporta nada nuevo a la bibliografía existente. La utilidad de los CVS parece mayor en unidades con alta prevalencia de PMR pero cabe preguntarse la influencia del tipo de germen multirresistente.
Paloma Rico Cepeda
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2008.
Enlaces:
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Mc Ginigle K, Gourlay M, Buchanan I. The use of active surveillance cultures in adult intensive care units to reduce methicillin-resistant Staphylococcus aureus-related morbidity, mortality, and costs: a systematic review. Clin Infect Dis 2008; 46. [ PubMed]
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Depuydt P, Blot S, Benoit D, Claeys G, Verschraegen G, Vandewoude K, Vogelaers D, Decruyenaere J, Colardyn F. Antimicrobial resistance in nosocomial bloodstream infection associated with pneumonia and the value of systematic surveillance cultures in an adult intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 653-659. [ PubMed]
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Michel F, Franceschini B, Berger P, Arnal JM, Gainnier M, Sainty JM, Papazian L. Early antibiotic treatment for BAL-confirmed ventilator –associated pneumonia. A role for routine endotracheal aspirate cultures. Chest 2005; 127: 589-597. [ PubMed]
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Palabras clave:
Cultivos de vigilancia sistemáticos, Patógenos multirresistentes, Neumonía asociada a ventilación mecánica.
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