Artículo original: The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La lesión renal aguda (LRA) es una complicación frecuente de otros procesos agudos, y se diagnostica en un tercio de los pacientes críticos. Aproximadamente el 5% de los pacientes ingresados en una UCI precisan técnicas de sustitución renal (TSR) por LRA grave, con una mortalidad superior al 50%. Existe una variedad de TSR en uso actualmente, sin que existan datos claros de superioridad de unas técnicas sobre otras. Un metaanálisis reciente ha encontrado que las técnicas continuas de sustitución renal (TCSR) no son superiores a la hemodiálisis intermitente (HDI) [1, 2]; sin embargo, estudios previos sugieren que, independientemente de la técnica empleada, una dosis de diálisis más alta puede conseguir mejores resultados, tanto con técnicas continuas [3] como intermitentes [4].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado en pacientes críticos con LRA y fallo de al menos otro órgano o sepsis, excluyendo los pacientes con insuficiencia renal crónica agudizada, comparando TSR intensivo o no intensivo. En ambos grupos, los pacientes con estabilidad hemodinámica recibieron HDI, y los que presentaban inestabilidad hemodinámica fueron tratados con TCSR (hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) o hemodiálisis intermitente mantenida de baja eficiencia). Los asignados al tratamiento intensivo fueron tratados seis días a la semana, y la HDFVVC se realizó a 35 ml/kg/hora, y los de tratamiento no intensivo solo tres días a la semana, con una dosis de HDFVVC de 20 ml/kg/hora. Todos los pacientes podían recibir secuencialmente las distintas técnicas permitidas a criterio de sus médicos, pero siempre a la dosis del grupo al que estaban asignados. En ambos grupos, las sesiones de diálisis intermitente fueron programadas para proporcionar una dosis de diálisis equivalente a un Kt/V de urea de 1,2 a 1,4 por sesión, y la reposición en las técnicas continuas se realizó en todos los casos prefiltro. El desenlace primario fue la mortalidad por cualquier causa a los 60 días. Se incluyeron 1.124 pacientes, y no hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (53,6% con tratamiento intensivo y 51,5% con tratamiento no intensivo); tampoco hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, la duración de las TSR ni en el tiempo hasta la recuperación de la función renal o de la disfunción de otros órganos. Los desenlaces fueron similares en los distintos subgrupos analizados (pacientes con o sin oliguria, con o sin sepsis, con o sin shock, hombres o mujeres). Los pacientes que recibieron el tratamiento intensivo tuvieron más episodios de hipotensión durante el tratamiento con técnicas intermitentes, y tuvieron con más frecuencia hipofosfatemia e hipokalemia, pero no hubo diferencias en la frecuencia global de acontecimientos adversos graves.

Comentario: El estudio no muestra ventajas en la aplicación sistemática de tratamientos intensivos de sustitución renal en los pacientes con LRA, sean éstos intermitentes o continuos. Su diseño y tamaño lo convierten en el estudio definitivo sobre esta cuestión, frente a los estudios previos, de pequeño tamaño y realizados en un solo centro [5]. Un argumento adicional contra las dosis altas de diálisis en la LRA es el importante aumento del coste que generan, sin traducción en desenlaces clínicos relevantes. Sin embargo, la diversidad de técnicas permitidas en el estudio introduce alguna confusión (los asignados a tratamiento intensivo recibieron más a menudo diálisis sostenida de baja eficiencia). Por otra parte, algunos subgrupos de pacientes o casos individuales podrían beneficiarse de dosis más altas de diálisis que las estándar, aunque estos subgrupos deben identificarse en futuros estudios. Por último, los resultados no son extrapolables a los pacientes con disfunción renal previa, excluidos de este estudio, y que constituyen una proporción sustancial de los pacientes que requieren diálisis aguda.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2008.

Enlaces:

1. Díaz-Alersi R. Comparación de las técnicas de depuración renal continua y la hemodiálisis intermitente en la insuficiencia renal aguda. [REMI 2008; 8 (3): 1208]
2. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; Alberta Kidney Disease Network. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008; 299: 793-805. [PubMed]
3. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30. [PubMed]
4. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346: 305-310. [PubMed]
5. Bonventre JV. Dialysis in Acute Kidney Injury -- More Is Not Better. N Engl J Med 2008; 359: 82-84. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de tratamiento de sustitución renal en la lesión renal aguda
• Sintaxis: acute kidney injury AND renal replacement therapy AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, Lesión renal aguda, Técnicas de sustitución renal, Hemodiálisis intermitente, Técnicas continuas de sustitución renal.