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Mortalidad de los pacientes críticos atendidos por intensivistas
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Artículo original: Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801-809. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Numerosos estudios previos han demostrado los beneficios (reducción de la mortalidad y de los costes) de la atención especializada del paciente crítico por intensivistas frente a la atención por no especialistas [1-3]. En los últimos días los sorprendentes resultados de un estudio realizado por intensivistas americanos han cuestionado estos datos.
Resumen: Es un estudio retrospectivo -a partir de la base de datos IMPACT- se explora la asociación entre la asistencia especializada (durante toda su estancia en UCI) del paciente crítico y la mortalidad hospitalaria. Incluyen 101.832 pacientes de 123 UCI. La mortalidad esperada es la probabilidad media de mortalidad según la puntuación SAPS II. Los modelos de regresión logística, general y de subgrupos, incluían dos variables de control: la gravedad (SAPS II expandido) y la propensión a la selección de un intensivista como médico a cargo del paciente. Los pacientes que fueron atendidos por intensivistas recibieron más procedimientos, fármacos intravenosos, ventilación mecánica y sedación continua; los intensivistas atendieron con menor frecuencia pacientes postoperatorios, y recibieron más pacientes trasladados de otros centros y menos desde los servicios de urgencias. El modelo final ajustado encuentra que los pacientes atendidos por intensivistas presentan una mayor mortalidad (OR 1,40; p<0,001). Los análisis para cada cuartil de gravedad y de la escala de propensión confirman este resultado, si bien en el cuartil de mayor gravedad (que coincide con la mayor propensión a ser atendido por un intensivista) la OR es muy próxima a 1.
Comentario: Se trata de un estudio con un desarrollo metodológico muy complejo y sofisticado, que a pesar de todo no puede compensar las limitaciones de un estudio retrospectivo realizado sobre una base de datos diseñada para otros fines. Una de esas limitaciones, señalada por los propios autores, es la gran heterogeneidad de los modelos de asistencia a los pacientes críticos existente en los Estados Unidos. La voluntariedad de la comunicación de los datos del registro IMPACT es una fuente de sesgo evidente. Por otro lado, el problema de todo registro observacional con cuyos datos se diseña más adelante un estudio es la imposibilidad de registrar numerosas variables que sin duda existen e influyen en los resultados. Los propios autores reconocen que existen variables no analizadas que a priori parecen influyentes, como la implantación y la adherencia a protocolos, la ratio de enfermeros/pacientes o el retraso en recabar la asistencia especializada. Otro problema puede ser el uso del SAPS inicial como único indicador de gravedad, ya que la rápida corrección de las variables implicadas en su cálculo puede influir en la reducción de la mortalidad predicha en los pacientes atendidos por intensivistas. En el grupo de pacientes atendidos por intensivistas había más pacientes con ventilación mecánica, politraumatizados y sépticos. Otra fuente de confusión es la variabilidad en el “tipo de intensivista”, ya que se analiza una mezcolanza de difícil estandarización: especialistas tanto generales como monoespecialistas (ej. neurointensivistas, neumointensivistas); intensivistas “a tiempo completo” o meramente consultores; y además se desconocen las características de los médicos “no especialistas” que atienden el paciente crítico.
Creo que estos resultados, discordantes con la evidencia previa y con la lógica sí son útiles para estimular la búsqueda y corrección de posibles debilidades propias de cualquier especialista, como la incompleta adherencia a guías y protocolos y una relajación en la formación continuada en su especialidad por un exceso de confianza en su capacidad, así como posibles problemas estructurales (heterogeneidad en la formación de base, dimensión inadecuada de las plantillas de médicos y enfermeros, etc.); todos estos factores no han sido evaluados en este estudio.
Beatriz Sánchez Artola
Servicio de Medicina Interna
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2008.
Enlaces:
- The Leapfrog Group. ICU Physician Staffing FactSheet. [PDF 48 Kb]
- The Leapfrog Group. ICU Physician Staffing Bibliography [PDF 26 Kb]
- Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162.
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Enfermos críticos, Médicos intensivistas, Cuidados Intensivos, Pronóstico.
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