Reducción del volumen corriente para disminuir la asincronía paciente-ventilador durante la ventilación en presión de soporte

Artículo original: Thille A, Cabello B, Galia F, Lyazidi A, Brochard L. Reduction of patient-ventilator asynchrony by reducing tidal volume during pressure-support ventilation. Intensive Care Med 2008. [Epub ahead of print] [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Hasta un 25% de los intubados presentan asincronía paciente-ventilador, siendo la causa más común los impulsos ventilatorios ("trigger") inefectivos, y se asocia con ventilación mecánica prolongada y mayor mortalidad. Se han sugerido numerosos ajustes del respirador para mejorar la sincronía reduciendo la hiperinsuflación dinámica, como la PEEP, la reducción del tiempo de insuflación o el nivel de presión de soporte (PS), pero éstos no han sido comparados sistemáticamente y sus respectivos efectos sobre el trabajo respiratorio y el volumen corriente no han sido determinados.

Resumen: El objetivo del estudio era identificar ajustes en los parámetros ventilatorios que mejoraran la asincronía paciente-ventilador durante la ventilación en presión de soporte (PS), reduciendo los impulsos ventilatorios inefectivos sin disminuir la tolerancia. Se realizó un estudio prospectivo que incluyó 12 pacientes en PS con dificultades en el destete (una prueba de tubo en T fallida o extubación fallida) con más del 10% de respiraciones inefectivas. Para disminuir los impulsos inefectivos se ajustaron de forma aleatorizada la reducción de la PS, del tiempo de insuflación y el nivel de PEEP. Todas las mediciones se expresan como mediana y rango intercuartil. La reducción de la PS de 20 a 13 cm H2O redujo el volumen corriente de 10,2 (7,2-11,5) a 5,9 (4,9-6,7) ml/kg, y redujo los impulsos inefectivos del 45% (36-52) al 0% (0-7), aboliéndolos completamente en dos tercios de los pacientes. El número de respiraciones del ventilador aumentó, debido a los esfuerzos inefectivos desenmascarados, pero sin cambios en la frecuencia respiratoria real del paciente (26,5 rpm [23,1-31,9] frente a 29,4 [24,6-34,5]), el trabajo respiratorio ni la PCO2 arterial. La reducción del tiempo de insuflación redujo los impulsos ventilatorios inefectivos del 45% al 7% y el trabajo respiratorio de los pacientes, mientras que la aplicación de PEEP no tuvo efecto sobre la asincronía. Los autores concluyen que la reducción marcada de la PS o de la duración de la inspiración para alcanzar un volumen corriente de 6 ml/kg elimina los impulsos ventilatorios inefectivos en dos tercios de los pacientes con destete difícil y un porcentaje importante de esfuerzos inefectivos sin inducir excesivo trabajo respiratorio ni modificar la frecuencia respiratoria.

Comentario: El presente estudio, si bien hace por primera vez una comparación sistemática de tres estrategias para reducir la asincronía, se encuentra limitado por el pequeño número de pacientes y la selección de los mismos (el 91% tenía patología pulmonar previa), además de no aportar datos sobre los efectos en la duración de la ventilación mecánica.

Paloma Rico Cepeda
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2008.

Enlaces:

1. Thille AW, Rodríguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. [PubMed]
2. Sassoon CF, Foster GT. Patient-ventilator asynchrony. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 28-33. [PubMed]
3. Epstein SK. Optimizing patient-ventilator synchrony. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 137-152. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Asincronía paciente-ventilador o impulsos ventilatorios inefectivos
• Sintaxis: patient-ventilator asynchrony OR ineffective ventilation triggering
• [Resultados]

Palabras clave: Ventilación mecánica, Asincronía paciente-ventilador, Impulsos ventilatorios inefectivos, Hiperinsuflación, Presión de soporte.