Artículo original: Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359: 142-151. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en sus dos modalidades de presión positiva continua ("CPAP") y ventilación con dos niveles de presión ("BIPAP"), se utiliza ampliamente en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC), con los objetivos de evitar la intubación orotraquel y sus complicaciones y reducir la mortalidad, que oscila entre el 10 y el 20%. Varios metaanálisis recientes [1-3] han concluido que la VMNI cumple ambos objetivos, pero se basan en resultados agregados de estudios pequeños, con el riesgo de presentar resultados sesgados.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico abierto y controlado en 26 servicios de urgencias del Reino Unido, en el que 1.069 pacientes adultos con EAPC fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar con oxigenoterapia, o VMNI con CPAP (de 5 a 15 cmH2O) o BIPAP (presión inspiratoria de 8 a 20 y espiratoria de 4 a 10 cmH2O). La edad media fue de 78 años y hubo un predominio de mujeres (57%); dos terceras partes de los pacientes estaban diagnosticados de cardiopatía isquémica, algo menos de la mitad tenían insuficiencia cardiaca congestiva, y una quinta parte tenían infarto agudo de miocardio. Los dos desenlaces primarios fueron la mortalidad a los 7 días entre oxigenoterapia y VMNI, y la mortalidad o la necesidad de intubación traqueal entre CPAP y BIPAP. Los pacientes que recibieron VMNI tuvieron una mayor mejoría inicial (en la primera hora) en los desenlaces secundarios de disnea, acidosis, taquicardia e hipercapnia, que no se tradujo en diferencias significativas en ninguno de los desenlaces primarios: la mortalidad fue del 9,8% con oxigenoterapia y del 9,5% con VMNI; la mortalidad o necesidad de intubación fue del 11,7% con CPAP y del 11,1% con BIPAP. No se encontraron diferencias de efecto en función de la gravedad del edema, la edad, el sexo o la existencia de infarto agudo de miocardio o historia previa de insuficiencia cardiaca.

Comentario: El presente estudio, que reclutó él solo más pacientes que todos los anteriores juntos, contradice los resultados de los metaanálisis previos, como ha sucedido en otras ocasiones, y no muestra ventajas relevantes de la VMNI en el tratamiento del EAPC. El estudio plantea dos grandes interrogantes: ¿no sirve para nada la VMNI en el EAPC?, y ¿los metaanálisis de estudios pequeños aportan información veraz?; no existe una respuesta clara para ninguna de estas preguntas. Como principal limitación de este ensayo clínico, hay que decir que la eficacia de la VMNI puede depender de manera decisiva del contexto en que se aplica (experiencia en la técnica, tipo de respirador y de mascarilla utilizados); aunque los autores afirman que la mayoría de los centros tenían experiencia previa, y que se realizó un programa de entrenamiento en todos los hospitales y da a entender que en todos los casos se empleó material parecido, deberían haberse controlado estos factores en el análisis de los resultados.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.

Enlaces:

1. Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-3130. [PubMed]
2. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163. [PubMed]
3. Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, Burns KE, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD005351. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ventilación no invasiva en el edema agudo de pulmón cardiogénico
• Sintaxis: non-invasive ventilation AND acute cardiogenic pulmonary oedema
• [Resultados]

Palabras clave: Edema agudo de pulmón cardiogénico, Ventilación mecánica no invasiva, Presión positiva continua en vía aérea, Ventilación con dos niveles de presión.