Riesgos y beneficios del control estrecho de la glucemia en pacientes críticos: metaanálisis

Artículo original: Soylemez Wiener R, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: 933-944. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La reducción de la mortalidad en un tercio en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos encontrada por van den Berghe en su trabajo de 2001 [1] mediante el control estrecho de la glucemia, supuso un hallazgo impresionante, lo que hizo que esta medida fuera rápidamente trasladada a las guías clínicas. Dado que el mayor descenso en la mortalidad se obtenía en la sepsis, la "Surviving Sepsis Campaign" recogió esa recomendación en sus versiones de 2004 y 2008. Sin embargo, posteriormente se han realizado ensayos clínicos en poblaciones mezcladas de pacientes médicos y quirúrgicos, y en ellos no se ha podido replicar ese descenso de la mortalidad. Incluso un estudio de cohortes reciente [2] con 10.000 pacientes mostró una tendencia al aumento de la mortalidad con el control estrecho de la glucemia, por lo que actualmente existe una lógica preocupación sobre la efectividad y la seguridad de esta medida. Este metaanálisis estudia los ensayos clínicos aleatorizados que compararon el control estrecho de la glucemia con el control habitual, examinando sus riesgos y beneficios de manera global y en subgrupos que analizan las variables más controvertidas: el objetivo del control de la glucemia y el tipo de pacientes, médicos o quirúrgicos.

Resumen: Se buscaron estudios en los que pacientes de UCI fueran asignados aleatoriamente a control estrecho o habitual de la glucemia, identificándose 34 ECA; de ellos 29, con 8.432 pacientes, pudieron ser incluidos en el metaanálisis. La mortalidad hospitalaria no fue diferente entre el grupo tratado con control estrecho y el tratado con las medidas habituales (21,6% contra 23,3%; RR 0,93; IC 95% 0,85-1,03). Tampoco hubo diferencias significativas cuando se  estratificó por el grado de control de la glucemia en muy estrecho (110 mg/dL; 23% contra 25,2%) o moderadamente estrecho (150 mg/dL; 17,3% contra 18%), o por el tipo de UCI (quirúrgica: 8,8% contra 10,8%; médica: 26,9% contra 29,7%; médico-quirúrgica: 26,1% contra 27%). El control estrecho tampoco disminuyó la necesidad de diálisis nueva, pero sí se asoció con una significativa reducción en el riesgo de sepsis (10,9% contra 13,4%; RR 0,76; IC 95% 0,59-0,97). También se asoció con un incremento estadísticamente significativo del riesgo de hipoglucemia.

Comentario: El metaanálisis parece bien realizado: usa una estrategia de búsqueda exhaustiva, no parece haber dejado fuera estudios importantes y la calidad de los ensayos incluidos está bien valorada. De ellos, solo uno [3] además del de van den Berghe, logra encontrar una reducción significativa de la mortalidad con el control estrecho de la glucemia. La reducción en el riesgo de sepsis se encuentra principalmente en los pacientes quirúrgicos y, dado que no influye en la mortalidad, puede pensarse que esta reducción se hace a costa de los episodios menos graves. Esta discrepancia entre el ensayo de referencia y la mayoría de los otros puede tener varias explicaciones: ninguno de ellos se hizo con enmascaramiento y el grupo control pudo haberse beneficiado de un control más estricto del acostumbrado en la clínica. Además, no todos los ensayos documentan exhaustivamente el cumplimiento del objetivo y los que lo hacen comunican que un 40% a un 80% de las glucemias practicadas estaban fuera del rango. Otra posible explicación es que el metaanálisis no tenga la suficiente potencia estadística para demostrar una reducción de la mortalidad.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2008.

Enlaces:

1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R.  Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [PubMed] [Texto completo]
2. Treggiari MM, Karir V, Yanez ND, Weiss NS, Daniel S, Deem SA. Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients. Crit Care 2008; 12: R29. [PubMed] [Texto completo]
3. Wang LC, Lei S, Wu YC, Wu JN, Wang LF, Guan TR, Jiang HF, Ni HX, Ye XH. Intensive insulin therapy in critically ill patients Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2006; 18: 748-750. [PubMed]
4. Bellomo R, Egi M. Glycemic control in the intensive care unit: why we should wait for NICE-SUGAR. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1546-1548. [Texto completo]  [Artículos relacionados]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre  tratamiento con insulina y mortalidad en el paciente crítico
• Sintaxis: (glucose control OR insulin/therapeutic use) AND (critical illness OR critical care) AND mortality AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
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Búsqueda en REMI con Google:

• Enunciado: Artículos de REMI que traten sobre el control estricto de la glucemia o van den Berghe
• Sintaxis: "van den Berghe" OR control estricto glucemia site:remi.uninet.edu
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Palabras clave: Control estricto de la glucemia, Pacientes críticos.