Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática

Artículo original: Rea-Neto A, Youssef N, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care 2008; 12: R56. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: La importancia de la NAV (neumonía asociada a ventilación mecánica) es indiscutible. Ocurre en 9-27% de todos los pacientes intubados, y tiene una mortalidad atribuible entre 33-50%. Para su correcto manejo es necesario un diagnóstico precoz y preciso, algo que está muy controvertido y que en este artículo se revisa, seleccionando y analizando de manera sistemática los trabajos que incluían al menos 25 pacientes publicados entre los años 1966 y 2007.

Resumen: La precisión en el diagnóstico ha sido estudiada comparando distintos criterios diagnósticos con los hallazgos de autopsias o cultivos cuantitativos obtenidos con lavado broncoalveolar (LBA) o cepillado protegido (CP), como patrón de referencia. Respecto a los criterios clínicos, ningún signo por separado ni la combinación de varios asegura el diagnóstico de NAV. Habitualmente se añaden criterios radiológicos (presencia de infiltrados nuevos o progresivos y persistentes), tanto en los criterios de Johanson (los recomendados por la ATS en su conferencia de consenso para NAV), en los de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y los de CPIS ("Clinical Pulmonary Infection Score"), que aumentan la especificidad. Los dos últimos, además, añaden criterios microbiológicos. Con ello y todo, se consideran criterios de sospecha. El valor de los datos microbiológicos, estudiados por numerosos trabajos, no mejoran la precisión en el diagnóstico. Se trata de cultivos cuantitativos obtenidos a través de diferentes técnicas, invasivas, LBA o CP, o no invasivas, aspirado bronquial (AB), sin que ninguna demuestre superioridad frente el resto. Los márgenes de sensibilidad y especificidad son amplios. Para el AB la sensibilidad es de 38-100%, y la especificidad 14-100%; para LBA, sensibilidad 42-93%, especificidad 45-100%, y para CP la sensibilidad es 33-100% y la especificidad 50-100%. La sensibilidad de los hemocultivos es inferior a 25%, y su especificidad es baja. Respecto a los marcadores biológicos, el valor de la PCT (procalcitonina) sérica es prometedor, con una sensibilidad 41% y especificidad 100%, así como la PCR (proteína C reactiva), con una sensibilidad 87% y especificidad 88% (con punto de corte de 9,6mg/dl) encontradas por algunos autores. El sTREM (receptor expresado en células mieloides) del LBA también es potencialmente útil, con sensibilidad 75% y especificidad 84% (con punto de corte de 200 pg/ml). Otros, como la endotoxina del LBA y la fibra de elastina en secreción traqueal tienen un valor muy limitado.

Comentario: La revisión de la literatura reafirma que no hay prueba diagnóstica única que confirme definitivamente el diagnóstico de NAV, y que es necesaria en la práctica la combinación de diferentes criterios, incluyendo la respuesta favorable al tratamiento precoz. La falta de un patrón de referencia que permita diagnosticar la NAV con seguridad es el principal factor limitante para la comparación de distintas pruebas diagnósticas.

Mercedes Villanova Martínez
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.

Enlaces:

1. ATS/IDSA.Guidelines for the management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [Pubmed] [Texto completo]
2. Álvarez F, Torres A, Rodríguez F. Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Med Intensiva 2001; 25: 271-282. [Resumen] [Texto completo]
3. Grossman RF, Fein A, Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2000; 117 (4: suppl 2) [Pubmed] [Texto completo]

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• Enunciado: Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: ventilador associated pneumonia AND diagnosis AND randomized controlled trial[ptyp]
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Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, Diagnóstico.