Pseudomonas aeruginosa en la vía respiratoria: alta mortalidad, incluso sin infección

Artículo original: Zhuo H, Yang K, Lynch SV, Dotson RH, Glidden DV, Singh G, Webb WR, Elicker BM, Garcia O, Brown R, Sawa Y, Misset B, Wiener-Kronish JP. Increased mortality of ventilated patients with endotracheal Pseudomonas aeruginosa without clinical signs of infection. Crit Care Med 2008; 36: 2495-2503. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La Pseudomonas aeruginosa (PA) es la principal  bacteria gram-negativa responsable de neumonía asociada a ventilador (NAV). Sin embargo, se desconoce la frecuencia y mortalidad de los pacientes con alta colonización de PA en sus vías respiratorias, pero sin signos de infección. Este estudio pretende responder a esa pregunta.

Resumen: Se trata de un estudio de cohortes prospectivo unicéntrico (San Francisco), realizado en unidades médico-quirúrgicas durante los años 2002 al 2006. Se incluyeron enfermos ventilados más de 48 horas, cuyas secreciones traqueales (muestreo diario) estuvieran contaminadas de novo por este microorganismo. Se excluyeron  los traqueotomizados, con ventilación mecánica crónica, con fibrosis quística, neumonía previa, o con infección anterior por PA. Se dividió a los enfermos en función de la presencia o no de alta cantidad de colonias de PA en sus secreciones traqueales o bronquiales (recuento superior a 10^6 colonias en aspirado traqueal o superior a 10^4 en lavado broncoalveolar), y la aparición o no de signos de infección compatibles con NAV. Finalmente se determinó la tasa de secreción de proteínas tipo III (toxinas bloqueadoras) como ExoU, ExoS y PcrV en cada uno de los aislamientos. De 69 pacientes incluidos, 45 presentaban alta colonización, 29 de los cuales la presentaban a las 48 horas de la inclusión. De esos 45 pacientes, 17 no evidenciaron en su evolución signos de NAV. Este grupo tuvo un riesgo de mortalidad ajustado más elevado que el grupo con NAV (HR 37,5; IC 95% 3,8-379,9). Este mayor riesgo se mantuvo aun cuando se ajustaron factores como la presencia conjunta de otros microorganismos, el nivel de resistencia, y la administración adecuada de antibióticos (HR 24; IC 95% 2,5-231). Asimismo, en esos 17 enfermos,  sus PA aisladas secretaron un nivel de proteína tipo III significativamente superior al resto (p=0,01).

Comentario: La alta colonización de la vía respiratoria por PA conlleva un alto riesgo de muerte, incluso superior a aquellos con NAV. Estos datos son paradójicos y, aunque requerirán confirmación, merecen reflexión. La causa de este fenómeno podría ser doble. Primeramente, la PA altamente colonizante, posiblemente seleccionada con antibioterapia previa, secreta una mayor cantidad de proteína tipo III bloqueando las defensas del huésped, previamente o no alteradas. Este hecho explica que la mortalidad de los 17 enfermos se debió principalmente (62 %) a infecciones secundarias por otros microorganismos. En segundo lugar, es posible que los datos iniciales de infección sean difíciles de reconocer incluso con criterios estrictos [1]. Aunque la determinación bioquímica de toxinas no está al alcance de todos los centros, se debería identificar estas cepas para realizar terapias inmunes [2], y seguir estrechamente a estos enfermos altamente colonizados mediante seriación de mediadores de inflamación y escalas de gravedad, para proporcionarles una mejor cobertura antibiótica y terapéutica.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid.
 ©REMI, http://remi.uninet.edu.  Octubre 2008.

Enlaces:

1. Rea-Neto A, Youssef NC, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care 2008; 12: R56. [PDF 387 Kb]
2. Imamura Y, Yanagihara K, Fukuda Y, Kaneko Y, Seki M, Izumikawa K, Miyazaki Y, Hirakata Y, Sawa T, Wiener-Kronish JP, Kohno S. Effect of anti-PcrV antibody in a murine chronic airway Pseudomonas aeruginosa infection model. Eur  Resp J 2007; 29: 965-968. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pseudomonas Aeruginosa, colonización y neumonía asociada a ventilador.
• Sintaxis: "Pseudomonas aeruginosa"[Mesh] AND "Pneumonia, Ventilator-Associated"[Mesh]
• [Resultados]

Palabras clave: Pseudomonas aeruginosa, Colonización, Aspirado traqueal, Neumonía asociada a ventilación mecánica.