Traqueotomía precoz frente a intubación prolongada en el paciente crítico

Artículo original: Blot F, Similowski T, Trouillet JL, Chardon P, Korach JM, Costa MA, Journois D, Thiéry G, Fartoukh M, Pipien I, Bruder N, Orlikowski D, Tankere F, Durand-Zaleski I, Auboyer C, Nitenberg G, Holzapfel L, Tenaillon A, Chastre J, Laplanche A. Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients. Intensive Care Med 2008; 34: 1779-1787. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El momento óptimo para la realización de la traqueotomía en el enfermo crítico sigue siendo motivo de controversia. En el actual estudio se comparan la intubación prologada (IP) y la traqueotomía precoz (TP) en un grupo de pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) prolongada.

Resumen: Estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado llevado a cabo en 25 UCI francesas. Objetivo primario: disminución de la mortalidad a los 28 días de seguimiento. Objetivos secundarios: incidencia de neumonía (28 días), incidencia de otras complicaciones infecciosas, necesidad de sedación en los primeros 28 días, confort, complicaciones laríngeas y traqueales, duración de la VM y tiempo de estancia en UCI. Se incluyeron pacientes adultos ventilados mecánicamente en los que se preveía una duración de VMsuperior a 7 días (utilizando diferentes predictores pero con decisión final a juicio clínico de los investigadores). Aleatorización: TP (quirúrgica o percutánea) en los 4 primeros días de intubación o IP (no traqueotomía hasta al menos el día 14º). Se incluyeron 123 pacientes (TP=61, IP=62). No hubo diferencia entre ambos grupos en ninguno de los objetivos planteados. El único beneficio encontrado en el grupo de traqueotomía fue el confort. Los autores concluyeron que debido a la baja potencia de los resultados el estudio no puede dar respuesta a los objetivos planteados.

Comentario: El trabajo fue detenido prematuramente por falta de reclutamiento (tamaño muestral estimado: 470 pacientes para demostrar una reducción absoluta del riesgo de muerte a los 28 días del 13 %), debido a cuatro motivos pero entre los que cabe destacar: 1º.-dificultad para predecir VM prolongada y 2º.- rechazo a seguimiento del protocolo. Desde los años 70 se han publicado siete estudios aleatorizados TP frente a IP. Todos han tenido como defecto fundamental la subjetividad para identificar pacientes con elevada probabilidad de VM prolongada, lo que ha generado problemas de reclutamiento y sesgo. Predecir el tiempo de VM es difícil y tan solo en 5 trabajos se ha intentado dar respuesta a esta incógnita pero sin conseguir ofrecer un modelo predictivo para enfermos críticos no seleccionados. Por lo tanto y a la luz de lo publicado hasta el momento cabe plantearse si es realista seguir llevando a cabo estudios en los que ya a priori hay que contar con limitaciones no solucionables que van a tener una directa y grave repercusión sobre los resultados. Quizá sería más adecuado centrar los esfuerzos de investigaciones futuras en la búsqueda de modelos de predicción que sirvan de herramienta para el diseño de análisis posteriores.

Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital General Universitario Virgen de La Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.

Enlaces:

1. Añón Elizalde JM. Controversias en vía aérea artificial. Libro electrónico de Medicina Intensiva, 2008. Sección 10, capítulo 1. [INTENSIVOS 2008; 10.01]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Traqueostomía precoz o tardía
• Sintaxis: early versus late tracheostomy
• [Resultados]

Palabras clave: Traqueostomía, Intubación traqueal, Ventilación mecánica prolongada, Cuidados Intensivos.