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Los objetivos estrictos de glucemia no necesitan ser tan estrictos: un rango más permisivo de glucemia para los niños críticos
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Artículo original: Ulate KP, Lima Falcao GC, Bielefeld MR, Morales JM, Rotta AT. Strict glycemic targets need not be so strict: a more permissive glycemic range for critically ill children. Pediatrics 2008; 122: e898-904. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: En los últimos años en el mundo de los cuidados intensivos hemos vuelto a experimentar la “locura” del tratamiento mágico, esta vez en relación a la hiperglucemia. Un hecho bien conocido previamente, que la hiperglucemia, llamada de estrés, era un marcador de gravedad y mal pronóstico en el paciente crítico, ya que reflejaba la incapacidad del organismo para regular adecuadamente la respuesta ante la agresión, se convirtió de la noche a la mañana, gracias a un único artículo, en un factor que por sí mismo empeoraba el pronóstico del paciente crítico, y la insulina en el tratamiento que era capaz de mejorar el pronóstico más que el resto de tratamientos. Por desgracia, como suele suceder, las esperanzas se han ido diluyendo rápidamente, y diversos trabajos posteriores han demostrado que la hiperglucemia es un buen marcador de gravedad, pero que la insulina no mejora por sí misma el pronóstico y que un control estricto de la glucemia aumenta la incidencia de efectos secundarios.
Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo sobre 177 pacientes sometidos a 211 cirugías cardiacas en niños. Los pacientes fueron estratificados en 4 grupos según la mediana de glucemia en los primeros 5 días; normoglucemia (60 a 125 mg/dl), hiperglucemia leve (126-139 mg/dl), moderada (140-179 mg/dl) y grave (más de 180 mg/dl). No existieron diferencias de mortalidad entre los grupos cuando se analizó la hiperglucemia en las primeras 24 horas. Sin embargo, los niños que presentaban hiperglucemia moderada o grave entre el 2º y 5º día de postoperatorio tuvieron una mortalidad mayor que el resto. No hubo diferencias de mortalidad entre los pacientes con normoglucemia e hiperglucemia leve. Por otra parte, apareció hipoglucemia en un 23% de los pacientes, y ésta fue más frecuente en el grupo con normoglucemia y se asoció con un aumento significativo de mortalidad.
Comentario: Este estudio tiene como limitaciones su carácter retrospectivo y que no analiza el efecto del tratamiento con insulina, pero vuelve a confirmar algunos datos importantes. En primer lugar que la hiperglucemia postoperatoria durante las primeras 24 horas tiene un escaso valor pronóstico y por tanto no merece la pena ser tratada. De hecho en la mayoría de los casos desaparece en pocas horas con o sin tratamiento. Por otra parte, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia tardías son marcadores de mal pronóstico y no parece que un control estricto de la glucemia ofrezca ninguna ventaja y por el contrario, aumenta el riesgo de complicaciones. Por tanto, en el momento actual ante una hiperglucemia inicial en el paciente crítico parece prudente esperar su evolución en las primeras 24 horas. La hiperglucemia persistente o la que aparece posteriormente puede requerir tratamiento con insulina para evitar una hiperglucemia excesiva, pero sin intentar conseguir una normoglucemia estricta.
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Hiperglucemia, Pacientes críticos, Pediatría.
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