Fibrinolisis en el ictus isquémico más allá de la ventana terapéutica de tres horas (2ª parte)

Artículo original: Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K, Roine RO, Toni D, Lees KR; SITS investigators. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008; 372: 1303-1309. Epub 2008 Sep 12. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La alteplasa como tratamiento trombolítico en el ACV está aprobada en las primeras tres horas del comienzo del episodio, sin embargo, hay un metaanálisis que el beneficio de este tratamiento puede extenderse más allá de esta ventana temporal, al menos hasta las 4,5 horas (1). El SITS-ISTR (2) es un registro internacional de pacientes con ACV no seleccionados tratados con alteplasa de acuerdo con las guías clínicas, que incluye también un grupo de pacientes a los que se les ha realizado tras una valoración individualizada del estado neurológico y las imágenes radiológicas, no cumpliendo la ventana de tiempo, pero sí todas los otros criterios exigidos para el uso de la alteplasa. Esta base de datos se ha utilizado prospectivamente para comprobar los posibles beneficios de la alteplasa más allá de las primeras 3 horas.

Resumen: Se comparó un grupo constituidos por los pacientes tratados entre las 3 y las 4,5 horas del comienzo de los síntomas durante 5 años (664), con otro de 11.865 tratados durante el mismo periodo dentro de las primeras 3 horas. Los desenlaces principales fueron la hemorragia cerebral sintomática durante las primeras 24 horas,  y la mortalidad y la independencia (valorada mediante la escala de Rankin modificada) a los tres meses. Se definió la independencia funcional como una puntuación de 2 o menos en la escala de Rankin y la recuperación excelente como una puntuación de 0 a 1. La mediana de la diferencia de tiempo en el inicio del tratamiento entre las dos cohortes fue de 55 minutos. Los pacientes tratados entre las 3 y las 4,5 horas fueron 3 años más jóvenes y tuvieron una afectación neurológica mayor (puntuación NIHSS de 11 (7-16) contra  12 (8-17), p<0,0001); tuvieron menos frecuentemente una historia previa de hipertensión o hiperlipidemia y más frecuentemente signos de infarto en las imágenes radiológicas, pero no hubo diferencias significativas en ninguna de las variables principales.

Comentario: Estos resultados muestran unas tasas de hemorragia, mortalidad e independencia similares en la práctica clínica entre los pacientes que fueron tratados en las primeras 3 horas del comienzo de los síntomas y los que lo fueron entre las 3 y las 4,5 horas. Sin embargo, este estudio tiene las limitaciones de ser observacional, por lo que puede haber habido un sesgo de selección en los pacientes tratados después de las 3 horas. La valoración de las imágenes radiológicas no se hizo de forma centralizada. Además, una proporción importante de estos pacientes recibieron la alteplasa muy poco después de las 3 horas. Por otra parte, aunque se hizo un análisis multivariante para ajustar las diferencias basales entre ambos grupos, este puede no haber tenido en cuenta todas las diferencias. Aunque este estudio puede animar a tratar a aquellos pacientes que se nos presentan algo después de las primeras 3 horas, el mensaje sigue siendo el mismo, como en el IAM: tiempo es cerebro.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.

Enlaces:

1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768-774. [Pubmed]
2. SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register) [acutestroke.org]
3. Palencia E.: Fibrinolisis en el ictus isquémico: más allá de la ventana terapéutica de tres horas. [REMI 2008; 8 (10): 1289]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre fibrinolisis intravenosa en el ictus isquémico agudo
• Sintaxis: intravenous thrombolysis AND acute ischemic stroke AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

• Enunciado: alteplasa en el ictus isquémico agudo
• Sintaxis: alteplase "acute ischemic stroke" 
• [Resultados]

Palabras clave: Ictus isquémico agudo, Fibrinolisis, Ventana terapéutica.