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Este artículo ha sido sometido a revisión por pares.
Fibrinolisis intrapleural en el empiema tabicado
¿Cuándo está indicada la fibrinolisis intrapleural?
¿Cuál es la técnica más adecuada para la fibrinolisis intrapleural?
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Autores: Héctor Díaz Águila,
Mercedes Véliz Sánchez,
Hugo Ramírez Wilson.
Hospital Universitario de Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba.
Mujer de 28 años de edad, sin antecedentes de enfermedad anterior, acudió al Servicio de Urgencias por tos y expectoración de varios días de evolución sin aquejar otras manifestaciones clínicas salvo disnea moderada. Al examen del tórax se auscultó abolición del murmullo vesicular del hemitorax derecho. El estudio radiográfico reveló opacidad total de hemitórax derecho por derrame pleural (fig. 1), fue admitida en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 gr IV al día. Se realizó toracocentesis, extrayéndose solamente 300 ml de líquido pleural purulento, motivo por el cual se realizó ecografía torácica y tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, observándose derrame pleural derecho masivo con celularidad aumentada y múltiples tabicaciones (fig. 2). El resultado del cultivo de líquido pleural reveló crecimiento de Streptococcus pneumoniae, y se mantuvo el tratamiento con ceftriaxona.
Por las características del empiema tabicado, se decidió iniciar fibrinolisis intrapleural con estreptoquinasa recombinante, para lo cual se colocó un catéter en el segundo espacio intercostal derecho en línea media clavicular para la instilación del fibrinolítico, y se realizó una pleurostomía mínima baja en 7º espacio intercostal derecho a nivel de la línea axilar media para aspiración continua con sistema de drenaje torácico cerrado conectado a un circuito de aspiración central (fig. 3). Se colocaron dos líneas pleurales porque en una paciente anteriormente tratada con estreptoquinasa fue necesario realizar irrigación pleural continua para facilitar la evacuación de los detritos presentes en el líquido pleural.
Se instilaron por el catéter superior 250.000 U de estreptoquinasa recombinante diluídas en 100 ml de solución salina al 0,9%, y se mantuvo la sonda torácica inferior pinzada durante dos horas. Este procedimiento se realizó diariamente y durante cinco días consecutivos, junto al tratamiento antibiótico y el resto de las medidas terapéuticas habituales. Al cuarto día se habían obtenido en el frasco colector de la pleurostomía 1.500 ml de líquido pleural turbio, y se realizó estudio radiológico de control observándose resolución del derrame pleural. La paciente tuvo una evolución ulterior sin intercurrencias.
Comentario
El empiema pleural se define como la acumulación de pus o de líquido pleural con tinción de Gram o cultivos positivos en la cavidad pleural [1]. Más del 50% de los pacientes con empiema pleural presentan alguna enfermedad subyacente, como diabetes, neoplasia o alcoholismo [2]. Se describen los siguientes mecanismos fisiopatológicos como causa de empiema:
- Infección de un órgano vecino: pulmón, espacio abdominal, mediastino, absceso subfrénico
- Cirugía torácica: neumectomía, manipulación instrumental de la pleura
- Heridas penetrantes de la pared torácica
- Perforación esofágica
- Foco séptico distante, en especial de la zona periodontal
Respecto a la etiología, se han descrito empiemas por bacterias, hongos y parásitos. Las bacterias son la causa más importante, y las más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. En el cultivo de líquido pleural se detectan microorganismos anaerobios en alrededor del 30% de los casos, y en un porcentaje que varía entre el 23 y el 43% la infección es mixta, aerobia y anaerobia [3].
En pacientes alcohólicos, diabéticos o inmunodeprimidos por cualquier otra causa, en especial si la infección es por anaerobios, la clínica puede ser más tórpida, y se acompaña de pérdida de peso, febrícula, con presencia de leucocitosis y ligera anemia [4].
Para confirmar el diagnóstico de derrame pleural sospechado por la exploración física suele ser suficiente la radiografía simple de tórax; cuando la cantidad de líquido es escasa, la ecografía torácica ofrece el diagnóstico, y también es útil para detectar la presencia de tabicaciones. La tomografía computarizada (TC) puede ser de ayuda para definir mejor la afectación pulmonar y la colección pleural [5].
En todo paciente con un derrame paraneumónico se debe efectuar una toracocentesis diagnóstica, con estudio citoquímico y microbiológico, que incluye determinación de celularidad y recuento diferencial, tinción de Gram y cultivos aerobio, anaerobio y de Lowënstein, y determinación de pH, glucosa y LDH. La presencia de microorganismos, disminución del pH, aumento de proteínas con elevación de las cifras de LDH en el líquido pleural hacen el diagnóstico definitivo de empiema [1].
El tratamiento del paciente con un derrame paraneumónico o un empiema incluye siempre la utilización de antibióticos. De forma empírica, se recomienda una pauta con antibióticos de amplio espectro que cubra microorganismos aerobios y anaerobios, posteriormente se adecúa el tratamiento a los resultados microbiológicos obtenidos [6].
Si el líquido pleural cumple criterios de empiema, además de la antibioterapia se debe colocar un tubo de drenaje, en cuyo caso, y sobre todo si el drenaje pleural es difícil o se encuentra tabicado, se aconseja la administración intrapleural de fibrinolíticos. Estos agentes facilitan la disolución de las adherencias de fibrina y evitan por tanto la fibrosis pleural. Se recomienda la instilación de 100.000 U de urokinasa o 250.000 U de estreptoquinasa, diluidas en 100 ml de suero fisiológico. Tras su instilación intrapleural se debe pinzar el tubo durante 1 o 2 horas. La administración puede repetirse diariamente hasta conseguir el drenaje adecuado del empiema [7]. Cuando este tratamiento no es efectivo, persiste el derrame o se mantienen los tabiques y bandas de fibrina interpleurales, se recomienda pleurectomía parietal mínimamente invasiva [8].
Bibliografía:
- Tyler, K. Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, and Empyema. In: DVD Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008.
- Sonmezoglu Y, Turna A, Cevik A, Demir A, Sayar A, Dincer Y, Bedirhan MA, Gurses A. Factors affecting morbidity in chronic empyema. Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 99-102.
- Arroyo R, Echarte JL, Aguirre A, Pijuan L, Lerma E, Terrer E. Right pleural effusion, consistent with empyema, in an 82-year old woman. Rev Clin Esp 2008; 208: 46-48.
- Tezel C, Kiral H, Tezel Y, Keles M. Case review of an old disease: empyema necessitatis. Emerg Med J 2008; 25: 114.
- Keeling AN, Leong S, Logan PM, Lee MJ. Empyema and effusion: outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31: 135-141.
- Lin YC, Chen HJ, Liu YH, Shih CM, Hsu WH, Tu CY. A 30-month experience of thoracic empyema in a tertiary hospital: emphasis on differing bacteriology and outcome between the medical intensive care unit (MICU) and medical ward. South Med J. 2008; 101: 484-489.
- Cameron R, Davies HR. Tratamiento fibrinolítico intrapleural versus tratamiento conservador para los derrames paraneumónicos y el empiema (Cochrane Review). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
- Roberts JR. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making. Ann Thorac Surg 2003; 76: 225-230.
Héctor Díaz Águila,
Mercedes Véliz Sánchez,
Hugo Ramírez Wilson.
Hospital Universitario de Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2008.
Palabras Clave: Neumonía, Empiema, Toracostomía, Fibrinolisis intrapleural.
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