¿Es necesario tener sedados a los enfermos en ventilación mecánica?

Artículo original: Cigada M, Corbella D, Mistraletti G, Forster CR, Tommasino C, Morabito A, Iapichino G. Conscious sedation in the critically ill ventilated patient. J Crit Care 2008; 23: 349-353. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Lograr un punto óptimo de sedación es esencial en el manejo del paciente crítico. Inestabilidad hemodinámica, taquifilaxia, dependencia, daño hepático y renal, dificultad en el destete y prolongación de la estancia en UCI figuran ente los efectos adversos de una sedación excesiva, mientras que una ansiedad no tratada repercute en un aumento del consumo de oxígeno, hipercoagulabilidad, asincronía con el ventilador, arrancamiento de catéteres, etc. Las guías sugieren una individualización de la terapéutica junto con la administración de la dosis más pequeña durante el menor tiempo posible, propugnando la mayor parte de los autores por un nivel en la escala de Ramsay de 3-4. En este trabajo se analiza si un nivel de 2 en la escala de Ramsay (paciente despierto, cooperador, orientado, tranquilo) puede ser adecuado en pacientes que reciben ventilación mecánica.

Resumen: Estudio de cohortes llevado a cabo con 42 pacientes que precisaron soporte ventilatorio y sedación durante un mínimo de 4 días. Se registró la puntuación en la escala de Ramsay de cada enfermo 3 veces al día, así como el nivel de sedación (insuficiente, adecuado, excesivo) una vez al día y el nivel de dolor (puntuado de 1 a 10 por enfermería). La sedación se efectuó con hidroxizina vía enteral (6-12 mg/kg/día repartidos en 3 dosis), con posibilidad de utilizar propofol o midazolam durante las primeras 48 horas, así como fentanilo en perfusión como analgesia si se precisaba (2µg/kg/h máximo). Se analizaron globalmente 582 días de intubación, de los cuales en 264 los pacientes se encontraban conscientes, con una sedación considerada como adecuada en el 93,9% de los casos. En dichos días, sólo la puntuación SAPS II y el sexo masculino predijeron de forma independiente la inadecuación de la sedación.

Comentario: Pese a las limitaciones de este estudio, fundamentalmente el pequeño tamaño de la muestra y la falta de aleatorización (el médico elegía la sedación oportuna cada mañana en función de la clínica del paciente), la “sedación consciente”, definida como la que proporciona una puntuación Ramsay 2 del paciente crítico ventilado mecánicamente, es una estrategia coste-eficaz, si bien los autores de este estudio hacen especial hincapié en que esta actitud terapéutica no puede generalizarse, siendo inviable en muchas circunstancias (primeras horas de ingreso con numerosos procedimientos invasivos, cirugía abdominal abierta, shock, etc.) en las que es imprescindible alcanzar un profundo nivel de sedación en el enfermo.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2008.

Enlaces:

1. Riker RR, Fraser GL. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25: 8S-18S [Pubmed]
2. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Sedation in the critically ill ventilated patient: possible role of enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31:482-486. [Pubmed]
3. Woods JC, Mion LC, Connor JT, et al. Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, characteristics and outcomes. Intensive Care Med 2004; 30: 1066-1072. [Pubmed]
4. Nasraway SA Jr, Jacobi J, Murray MJ, Lumb PD; Task Force of the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, American College of Chest Physicians. Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines for 2002. Crit Care Med 2002;  30: 117-118. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios de cohortes sobre sedación en pacientes críticos que reciben ventilación mecánica
• Sintaxis: critically ill AND mechanical ventilation AND sedatives AND cohort studies[mesh]
• [Resultados]

Palabras clave: Ventilación mecánica, Sedación, Pacientes críticos.