Dosis de diálisis en la insuficiencia renal aguda

Autores: Javier Maynar Moliner (a), Jose Ángel Sánchez-Izquierdo Riera (b), Manuel Herrera Gutiérrez (c).
(a) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
(b) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
(c) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Carlos Haya. Málaga.

Sr. Director:

Leímos con interés el artículo publicado en su revista con el nº 1256 [1], sobre el original “Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury” [2] Sobre el artículo de REMI querríamos hacer algunas matizaciones y además aportar nuestra opinión sobre el estado actual de los tratamientos de depuración extracorpórea (TDE) en el paciente crítico.

Coincidimos con el Dr. Palencia Herrejón [1] en que estamos ante uno de los estudios de impacto sobre TDE en pacientes críticos con disfunción renal. El carácter multicéntrico, la distribución aleatoria y el número de pacientes incluido, no cabe duda que hacen de este artículo una cita obligada para futuras publicaciones; pero esto no es sinónimo de ser un “estudio definitivo sobre esta cuestión”.

En un reciente número del N Engl J Med [3] hemos podido leer diferentes comentarios y limitaciones que algunos autores plantean sobre el estudio: se recuerda que sus propios autores reconocen que sus resultados no implican que la dosis no es importante; se remarcan limitaciones por inclusión diferida y resultados clínicos diferentes a los publicados; la recuperación renal es muy inferior a la esperada [cercana al 50% comparado con más del 70% en un estudio publicado por Saudan y col. [4] o con prácticamente el 90% al alta de UCI que muestran los estudios de Vinsonneau y col. [5] o Schiffl [6].

A  los comentarios citados anteriormente se podría añadir que, cuando el número de pacientes incluidos se analiza en base a la duración del estudio y número de centros, deja una inclusión cercana a un paciente por mes y unidad, dato importante ya que, en este tipo de tratamientos, la experiencia del grupo investigador es crucial para minimizar las posibles complicaciones asociadas que, en los resultados publicados en este estudio, no son bajas.

Nos parece de especial relevancia el hecho (ya comentado) de que la estancia media en el hospital en el momento de la inclusión fuera de 10,3 a 11,1 días y en la UCI de 6,4 a 6,9 días. Esto deja fuera del análisis la primera semana de estancia en UCI, lo que podría ser importante ya que existen datos en la literatura que invitan a pensar que el impacto de estos tratamientos sobre el pronóstico puede relacionarse con la precocidad en su instauración [7,8] y que es en estas fases de mayor inestabilidad, cuando una determinada dosis puede tener más impacto en el estado hemodinámico del paciente [9].

También llama la atención el elevado número de pacientes valorados pero no incluidos en el estudio, lo que deja abierta la duda sobre un posible sesgo de selección de la población estudiada.

La metodología del estudio es indiscutiblemente adecuada y en los centros participantes los datos parecen ser consistentes y válidos, pero las posibles diferencias existentes en el manejo de los tratamientos entre diferentes centros (reflejadas en una importante diferencia en complicaciones y recuperación respecto de otros estudios) [4, 5, 10] y la existencia de un posible sesgo de selección de la población del estudio nos deben hacer dudar de la validez externa de los resultados ofrecidos y ser muy cautos a la hora de aplicar estos resultados a nuestra práctica habitual.

Este estudio aumenta, con calidad, la información que tenemos sobre como administrar TDE a pacientes críticos, pero nuestra lectura de los resultados es diferente a la publicada en su revista [1]. Coincidimos en que no incluye a pacientes con insuficiencia renal previa, y añadimos que tampoco se incluye a los pacientes en fase más aguda, por lo que tampoco sobre éstos se pueden extrapolar los resultados. La conclusión sobre la dosis, como se ha comentado extensamente en otro análisis sobre este trabajo [11], no debería ser tan sencilla como el editorialista del original apunta “mucho es igual que poco” [12]. Los resultados, más bien, deberían invitarnos a reflexionar sobre si mantener la misma dosis de depuración extracorpórea durante toda la evolución de un paciente crítico es apropiada o no.

Hay autores que recomiendan ajustar la dosis de depuración en función de la gravedad de los pacientes [13, 14], manteniendo que donde se obtienen beneficios relacionados con mayor o menor dosis es en la franja de pacientes que no están ni demasiado sanos ni “premortem”. Esta filosofía, que se presenta para pacientes diferentes, se podría aceptar en un mismo paciente. La evolución clínica del paciente crítico es dinámica, desde crítico a subagudo, por tanto es difícil asumir unas mismas necesidades de dosis de depuración durante todo su ingreso. Este patrón dinámico de dosis que se recomienda para pacientes con diferente gravedad [13], en nuestra opinión, también debería ser planteado en un mismo paciente que cambia su gravedad en el tiempo. Con estas reflexiones podemos plantearnos si en este estudio se ha penalizado a pacientes que no necesitaban dosis intensiva a recibirla y también el que pacientes que necesitaban más dosis no la recibieran, aumentado la morbilidad, disminuyendo el coste/eficacia y haciendo más difícil la lectura de los resultados.

Aspectos como la compensación de la pérdida de sustancias valiosas (iones, nutrientes, fármacos, etc.) y el manejo del balance hídrico son también importantes para la valoración de resultados. Por todo ello hemos englobado esta problemática en el término “Dialytrauma” [15], que incluye la morbilidad asociada a una mala dosificación de la depuración extracorpórea y que se puede leer en el paciente como: hipopotasemia, hipofosforemia, hipotermia, sangrados relacionados con el régimen elegido de anticoagulación, etc.

Nuestro grupo lleva más de diez años entrenando a diferentes especialistas (nefrólogos, pediatras, cardiólogos, anestesiólogos e intensivistas) a administrar tratamientos de depuración extracorpórea a pacientes críticos. En la primera edición del manual de nuestros cursos [16] la introducción ya hablaba de “diálisis a la carta”. Diez años más tarde seguimos redundando en la misma idea. Aunque no exista una prueba científica que avale explícitamente la necesidad de adaptar la dosis de TDE al estado clínico del paciente crítico, creemos lógico pensar en adecuar la dosis de depuración a las necesidades del paciente. Si entendemos el aclaramiento de cualquier molécula como la cantidad de agua corporal que limpiamos de esta molécula por unidad de tiempo, entenderemos que las necesidades variarán en función de la concentración de esa molécula en el agua corporal.

Sobre las diferentes posibilidades de TDE en pacientes críticos queremos recordar que:

Existen pruebas de que una dosis más alta de convección [17-21] o un aumento de la permeabilidad de la membrana [22] puede mejorar la hemodinámica del paciente crítico en tratamiento con catecolaminas. Sabemos también que los pacientes que responden al tratamiento en las primeras horas tienen un mejor pronóstico que aquellos que no lo hacen [7, 23] y que en pacientes con disfunción multiorgánica grave el aumento de dosis se puede acompañar de mejoría en el pronóstico, no así en pacientes con menos gravedad [4, 14, 24]. Existen también pruebas de que la difusión puede colaborar con la convección en la mejoría del pronóstico [4, 24]. Y existe una corriente científica que justifica los potenciales beneficios de las TDE con la “Peak Concentration Hypothesis" [25] según la cual el aumento de la convección y otros mecanismos depurativos inmunomodulan la sepsis. Existen pruebas en modelos animales [26] y en humanos [27, 28] que han reproducido esta hipótesis.

Toda esta información científica se puede interpretar como confundente, o se puede integrar desarrollando un amplio espectro de tratamientos para diferentes pacientes o para diferentes fases clínicas de un mismo paciente. Diferentes autores, entre los que nos encontramos, defienden la teoría de que se debe adaptar el tratamiento de forma proporcional a la gravedad [13, 14, 15], y cuando la uremia es el único problema, adaptarlo a la cinética de ésta [29]. En este marco, dos ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con fracaso renal agudo, relacionan un aumento de dosis con un efecto positivo sobre el pronóstico [30,31]. Por último recordamos que está documentada la pérdida de moléculas valiosas acompañando a la eliminación de moléculas nocivas [32, 33, 34, 35], lo que se incluye dentro del concepto de dialytrauma.

Creemos que es difícil sostener la oferta de una dosis y modalidad única para nuestros pacientes. De hecho, en el propio estudio americano [2], un aspecto que consideramos de máximo interés es que el protocolo marca diferencias en el tratamiento de pacientes inestables y estables, reforzando la teoría de que hay que adaptar las modalidades de TDE a los pacientes. En el estudio se trata a los más inestables con modalidades extendidas en el tiempo mientras que los pacientes estables podrían recibir tratamientos más rápidos.

En nuestra opinión las pruebas científicas invitan a evaluar repetidamente el estado clínico del paciente y a adaptar a éste el tratamiento extracorpóreo, invitan a pasar visita nefrológica frecuente al paciente y no a administrar dosis fijas de TDE como la popular “milqui-mil” (entendiendo esta expresión como 1.500 ml/h de hemofiltración y 1.000 ml/h de diálisis). El tratamiento extracorpóreo debería ser dinámico y proporcional. Así el perfil no debería ser “plano”, se debería desarrollar con diferente intensidad y modalidad  (figura 1) en función de la hemodinámica y la uremia como recomendamos en el diagrama de flujo adjunto (figura 2). Por su importancia clínica los TDE también deberían recibir ajustes en función del balance hídrico [36], la hemostasia [37], la temperatura [38] y la posible pérdida de sustancias valiosas [32].

Creemos que el estudio de The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network [2] mantiene abierta la polémica sobre la dosis de depuración extracorpórea en pacientes críticos con FRA, demuestra que se puede desarrollar dialytrauma y no cierra preguntas sobre cronología, dinamismo en la dosis, compensación de pérdidas no deseadas y manejo de balance hídrico, aspectos en los que a falta de pruebas específicas de primer nivel podemos guiarnos por la evidencia existente.

Javier Maynar Moliner (a), Jose Ángel Sánchez-Izquierdo Riera (b), Manuel Herrera Gutiérrez (c).
(a) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
(b) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
(c) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Carlos Haya. Málaga.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2008.

Bibliografía:

1. Palencia Herrejón E. Dosis de diálisis en enfermos críticos con insuficiencia renal aguda. [REMI 2008; 8 (7): 1256]
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