Tratamiento fibrinolítico en la embolia pulmonar

Artículo original: Ibrahim SA, Stone RA, Obrosky DS, Geng M, Fine MJ, Aujesky D. Thrombolytic therapy and mortality in patients with acute pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008; 168: 2183-2190. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las recientes guías de práctica clínica del ACCP para la embolia pulmonar [1] recomiendan el tratamiento fibrinolítico para la embolia pulmonar masiva (grado de recomendación 1B), y recomiendan así mismo no utilizar tratamiento fibrinolítico en la embolia no masiva (1B). Sin embargo, se sabe poco sobre el uso de los fibrinolíticos y su efectividad en la práctica clínica habitual.

Resumen: Se realizó un estudio observacional de cohortes que incluyó 15.116 pacientes diagnosticados de embolia pulmonar en 186 hospitales de Pensilvania durante los años 2000 a 2002, a fin de conocer la prevalencia de tratamiento fibrinolítico y la relación entre éste y la mortalidad. Para ello se comparó la mortalidad entre los que recibieron tratamiento anticoagulante y fibrinolítico, ajustada mediante un índice de propensión que incluía factores de riesgo de muerte conocidos. De los más de 15.000 pacientes, solo el 2,4% recibieron tratamiento fibrinolítico, y su mortalidad a los 30 días fue del 17,4%, frente al 8,6% de los que no recibieron fibrinolíticos. El riesgo de muerte de los tratados con fibrinolisis aumentó significativamente con la propensión a recibir dicho tratamiento (mayor propensión refleja mayor gravedad), pero en los casos con menor propensión a recibir tratamiento fibrinolítico, éste se asoció a mayor mortalidad que el tratamiento anticoagulante. Se produjo hemorragia grave en el 5,3% de los que recibieron fibrinolíticos, frente al 3,5% de los que recibieron anticoagulantes.

Comentario: El estudio muestra que los fibrinolíticos se usan infrecuentemente en la embolia pulmonar, y que la gran mayoría de los pacientes diagnosticados de embolia pulmonar (el 95%) no presentan inestabilidad hemodinámica. La principal limitación de este estudio es su carácter observacional, que impide recoger y analizar de manera sistemática factores pronósticos importantes, como la función ventricular derecha o los niveles de troponina. El hallazgo de una mayor mortalidad con tratamiento fibrinolítico en los pacientes con menor propensión a recibir dicho tratamiento (menor gravedad) no indica que el exceso de mortalidad sea atribuíble al tratamiento, sino a la existencia de factores de riesgo no medidos: una vez más, se comprueba que los índices de propensión no permiten ajustar el riesgo de variables no medidas, y que los estudios observacionales no son adecuados para evaluar la efectividad de un tratamiento. En la actualidad se está estudiando la eficacia del tratamiento fibrinolítico en la embolia pulmonar no masiva "de alto riesgo" (con disfunción de ventrículo derecho objetivada en ecocardiografía, y con cifras de troponina elevadas); hoy por hoy no existe evidencia que avale el uso de fibrinolíticos en la embolia pulmonar no masiva.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2008.

Enlaces:

1. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Edition. ACCP Guidelines. [Chest 2008; 133 (Suppl)]. American College of Chest Physicians. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ. Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133 (suppl): 71S-109S. [PDF 242 Kb]
2. Guidelines European Society of Cardiology. Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315. [PDF 1 Mb].
3. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577-582. [Resumen] [Artículos relacionados]
4. Palencia E. Embolia pulmonar: clasificación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento. [REMI 2003; 3 (7): E36]
5. Latour Pérez J, Palencia Herrejón E, Gordo Vidal F, Sánchez-Artola B. Valor pronóstico de los niveles plasmáticos de troponina en el tromboembolismo pulmonar: una revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva. 2005; 29: 329-337. [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: fibrinolisis en la embolia pulmonar: metaanálisis
• Sintaxis: thrombolysis AND pulmonary embolism AND meta-analysis[ptyp]
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Palabras clave: Embolia pulmonar, Fibrinolisis.