Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca

Introducción

La parada cardiaca (PC) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados. Se calcula que en España se producen más de 24.500 PC extrahospitalarias anuales [1] y, en Europa, los servicios de emergencias tratan anualmente alrededor de 275.000 PC cada año [2]. Esta patología, además de conllevar una baja supervivencia, asocia con frecuencia problemas neurológicos derivados de la hipoxia-isquemia. La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior desencadenan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios, y cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral.

El uso de hipotermia terapéutica (HT) después de la PC se describió en la década de los años 50, pero no ha sido hasta fechas recientes cuando se ha desarrollado esta técnica, gracias a los resultados de dos estudios aleatorizados, publicados en el año 2002 (ver tabla I). El estudio HACA, realizado en 9 hospitales europeos (de 5 países), analizan 275 pacientes resucitados tras PC extrahospitalaria presenciada, en forma de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir solo tratamiento estándar frente a 24 horas de hipotermia de 33º centígrados con bolsas de hielo y mantas térmicas. El grupo tratado con HT tuvo una mejor recuperación neurológica y menor mortalidad al alta hospitalaria y a los 6 meses [3]. En el estudio realizado por Bernard [4] se analizaron 77 pacientes recuperados de una PC extrahospitalaria secundaria a FV. Se aleatorizaron a recibir tratamiento estándar o HT inducida mediante métodos de superficie, encontrándose igualmente un mejor resultado neurológico en el grupo de hipotermia.

En base a estos estudios, las sociedades científicas han elaborado sus recomendaciones a favor del uso de esta técnica. Así, el Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resusitation (ILCOR) publicó unas recomendaciones acerca de la HT tras una PC en el año 2003 en las que aconsejaba la hipotermia moderada (enfriamiento hasta conseguir una temperatura central de 32-34º C) durante 12-24 horas en los pacientes adultos, inconscientes tras recuperar la circulación espontánea, después de una PC extrahospitalaria, cuando el ritmo inicial era FV. También sugieren que este enfriamiento podría ser beneficioso en otros ritmos diferentes a FV en la PC extrahospitalaria, así como en la PC hospitalaria [5]. Recomendaciones similares son realizadas en nuestro país por la SEMICYUC, en el año 2003, en la Conferencia de Consenso sobre estado vegetativo persistente post-anoxia en el adulto [6] y en 2007 en las recomendaciones en soporte vital avanzado del Plan Nacional de RCP [7]. También en la Conferencia de Consenso Internacional ILCOR 2005 [8], en las guías de resucitación de European Resuscitation Council (ERC) [9] y en las guías americanas de la American Heart Association (AHA) [10]. Recientemente se han publicado las recomendaciones de actuación en el síndrome post-parada cardiaca. En estas, se establece que la HT debe ser parte de una estrategia terapéutica estandarizada y global (en la que también se estudian otros aspectos como la fibrinolisis, la intervención percutánea primaria, la corrección de la hiperglucemia, el control de las convulsiones y la infección) [11, 12]. Por tanto, en general, la hipotermia terapéutica se establece como recomendación en las guías nacionales e internacionales en el subgrupo de enfermos adultos inconscientes, que recuperan la circulación espontánea, tras una PC extrahospitalaria secundaria a FV; asimismo, se contempla la posibilidad de uso en pacientes con PC extrahospitalaria no secundaria a FV y en la intrahospitalaria.

Uso actual

A pesar de que las indicaciones y las recomendaciones de esta técnica parecen claras, hay estudios que muestran que el uso en la práctica clínica real es menor al esperado. Esta realidad se demostró en un estudio a nivel nacional en Alemania [13], donde se encontró que solo en el 23,5% de las UCIs que contestaron la encuesta remitida por los autores se usó la hipotermia; también se ha comunicado el bajo uso en el Reino Unido, donde solo en el 28% de las unidades encuestadas enfriaban a los pacientes [14], y en Norteamérica, donde un trabajo realizado por Abella y col. muestra que un 87% de los encuestados no habían usado la técnica [15]. Los motivos por los que se argumenta el escaso uso son: considerar que no hay datos suficientes (y la necesidad de mayor información), no lo han considerado, no estar explícito en las guías de soporte vital, por considerar difícil su realización, malas experiencias iniciales o, incluso, no aportan motivos.

A diferencia, se ha publicado recientemente un registro europeo, más alentador, en el que se analizan 587 pacientes de 19 centros de Europa, que muestra que la HT, realizada en 462 pacientes tras la PC, es factible y puede ser usada de una manera segura y eficaz en la práctica clínica, fuera de ensayos clínicos, en condiciones reales [16]. En este trabajo se analizan tanto los pacientes que han sufrido una parada extra como intrahospitalaria, con cualquier ritmo inicial (desfibrilable o no) y con cualquier técnica de enfriamiento, así como los efectos adversos consecuencia de la hipotermia. Probablemente este artículo va en consonancia con el mayor desarrollo y uso de la técnica de forma más reciente, como ya se observaba en la tendencia temporal en el trabajo alemán; mientras que el uso de la técnica antes del año 2003 era del 7,5%, éste aumenta a 14% en 2003, 24,7% en 2004 y 51% en 2005 [13].

No obstante, lo que si está claro es que en aquellos centros en los que se aplica un programa de hipotermia, se observa que su realización es factible y los pacientes presentan buenos resultados clínicos. En el trabajo realizado por Scott y col. [17] se muestra cómo el enfriamiento iniciado lo antes posible con fluidos intravenosos y bolsas de hielo (y posterior uso de un dispositivo de enfriamiento de superficie) es factible, requiere recursos adicionales limitados y presentan buenos resultados en términos de supervivencia y recuperación neurológica. Oddo y col. presentan un trabajo con 109 pacientes atendidos tras una PC extrahospitalaria en el que muestran que la HT, realizada en urgencias con bolsas de hielo y con enfriamiento de superficie en UCI, puede implementarse con éxito y gran beneficio en los resultados clínicos, comparado con los pacientes control. Los resultados se relacionan con el tipo de PC y la duración de la misma, de manera que la mejoría de resultados es clara en los pacientes con FV y no en los que presentan asistolia o disociación electromecánica (DEM). Asimismo, tienen mejor pronóstico los pacientes con PC no prolongada (tiempo desde el colapso a la recuperación del pulso inferiores a 30 minutos) [18]. Más recientemente, el mismo grupo de autores presenta un trabajo que muestra una buena supervivencia global de los pacientes a los que les realizan hipotermia, independientemente del ritmo que lleve a la PC y de la presencia de shock cardiogénico. Destacan que en el análisis multivariante, solo el tiempo desde el colapso a la recuperación del latido y los niveles de lactato, se asocian significativamente a la supervivencia (3% en los pacientes con un tiempo superior a 25 minutos frente al 65% si este tiempo es inferior) [19]. En el estudio realizado por Hay y col., se muestra cómo la introducción de un protocolo de hipotermia a finales de 2003 mejora la eficiencia del enfriamiento (más pacientes enfriados, antes y durante el tiempo adecuado), consiguiendo los objetivos marcados y unos buenos resultados clínicos (supervivencia con buena recuperación neurológica al alta del 27%, 41% si es por FV y 7% si no es FV) [20].

Implementación de los protocolos de hipotermia

Para poder realizar un protocolo de hipotermia aplicable a la práctica clínica de un centro u organización concretos, hay que conocer determinadas variables que son las que tendremos que implementar y adaptar a la realidad particular. A continuación se discuten brevemente:

1. ¿Qué pacientes deben recibir hipotermia?

Las guías nacionales e internacionales consideran que la HT debe realizarse en los pacientes adultos que, tras recuperar circulación espontánea después de una PC extrahospitalaria en forma de FV, quedan en situación de coma. En estos pacientes la recomendación es realizar enfriamiento entre 32-34ºC durante 12-24 horas. También podría ser útil en otros ritmos de PC extrahospitalaria y en la PC intrahospitalaria. El trabajo de Oddo y col. [18] demuestra un beneficio claro en los pacientes que se presentan con FV como ritmo inicial, consiguiendo una supervivencia con una situación neurológica favorable (Glasgow-Pittsburg cerebral performance categories, CPC, I-II) de 56% en los pacientes que se enfrían, frente a un 26% en el grupo control. Sin embargo, cuando los pacientes se presentan con asistolia-DEM la diferencia no es significativa (aunque con la limitación del pequeño número de pacientes en este subgrupo). Este grupo de autores, en un estudio más reciente, presentan una supervivencia y recuperación neurológica también mejor en los pacientes que se presentan con FV frente a los ritmos no desfibrilables pero, a diferencia del anterior, observan que el factor pronóstico más determinante es el tiempo hasta conseguir la recuperación de la circulación espontánea. Así, destacan que los pacientes con PC en asistolia-DEM que tengan un periodo corto hasta recuperación de la circulación (inferior a 25 minutos), también podrían beneficiarse de ser incluidos en un protocolo de HT [19]. En el registro europeo publicado por Arrich [16], el grupo de pacientes en asistolia-DEM (un total de 197 pacientes) presentan una menor mortalidad si se les aplica hipotermia (65 frente a 81%; p = 0,023).

En cuanto a la PC intrahospitalaria la situación tampoco es concluyente. En el registro europeo no hubo diferencias significativas entre la aplicación o no de hipotermia (mortalidad 61% con frente a 40% sin hipotermia; p = 0,3; pronóstico neurológico desfavorable 72% frente a 71%; p = 0,99). Por otro lado, en las recomendaciones del año 2005 se explicitaba que los pacientes que recuperaban la circulación espontánea y a los que se les iba a aplicar un protocolo de hipotermia, debían estar hemodinámicamente estables. Sin embargo, esta afirmación se ha puesto en duda posteriormente y, al menos, no puede ser considerada una contraindicación absoluta. Así, en el primer estudio de Oddo [18] se observa un beneficio pronóstico al alta cuando se aplica la HT en los pacientes con hipotensión o shock (CPC I-II en 29% si hipotermia frente a 0% en el grupo control). En su estudio más moderno, la supervivencia (35,3 frente a 42,5%; p = 0,53) y recuperación neurológica fueron similares en los pacientes con y sin shock post-parada (26,5% y 37,5% respectivamente; p = 0,31). En el análisis multivariable, el shock no se asoció significativamente a mortalidad [19].

Por último, la hipotermia puede deteriorar la coagulación y favorecer el sangrado. Pero, no hay evidencias de que la HT cause problemas en pacientes con ausencia de sangrado activo y, además, no se ha demostrado un claro exceso de complicaciones hemorrágicas, que aunque siempre presentes en todas las series, no son significativamente superiores a las de los pacientes con normotermia. Así, la coagulopatía debe valorarse individualmente, no quedando claro que deba ser una contraindicación absoluta.

2. ¿Cuándo comenzar el tratamiento?

En base a la amplia experiencia de utilización de la hipotermia con buenos resultados en la cirugía cardiaca, que se usa en el momento de la agresión orgánica y, en base a los modelos experimentales, se podría recomendar que la HT debe empezar “lo antes posible” [21]. De otro lado, los ensayos que llevaron a las actuales recomendaciones, los estudios de aplicación de protocolos clínicos y los estudios de eficacia clínica publicados, muestran que la HT también tiene resultados buenos cuando el comienzo es más tardío. Así, se propone individualizar los protocolos, adaptándolos a la posible situación de cada centro u organización. Se debe tener en cuenta el método para aplicar la hipotermia ya que permitirá más o menos rapidez de instauración y mantenimiento. También se debe tener en cuenta la posibilidad de comenzar la realización de la hipotermia de manera prehospitalaria [22], incluso durante la realización de las maniobras de reanimación [23, 24].

3. ¿Durante cuanto tiempo se debe prolongar la hipotermia?

En base a los estudios de Bernard y HACA, se recomienda mantener la hipotermia durante 12-24 horas. No obstante, en los modelos de asfixia como origen de la PC, se ha demostrado un mejor pronóstico cuando se realiza hipotermia durante más de 24 horas.

4. ¿Cuánto y a qué ritmo enfriar?

Se recomienda bajar la temperatura corporal hasta 32-34º C. En general, la velocidad de descenso depende del método utilizado; así, los métodos externos son más lentos que los internos. Habitualmente se disminuye la temperatura en torno a 1-1,3º C por hora. La infusión de fluidos intravenosos fríos disminuye rápidamente la temperatura, pero debe acompañarse de medidas para conseguir el mantenimiento de la hipotermia. En el estudio de Kliegel y col. [25] se consiguió enfriar hasta la temperatura objetivo al 65% de los pacientes en una hora; sin embargo, en el 77% de los casos se fracasó en mantener la temperatura el periodo adecuado.

No se debe enfriar por debajo de los 32ºC. El sobreenfriamiento puede conllevar peores resultados. En el estudio de Merchant y col. [26], se demuestra una alta prevalencia de pacientes sobreenfriados de manera no intencionada y su peor evolución (alta del 30% frente al 58% que no se sobreenfriaron). Por ello, hay que monitorizar estrechamente la temperatura y mejorar los mecanismos de control de aplicación de la técnica.

5. ¿Cómo monitorizar la temperatura?

No hay pautas establecidas para realizar la monitorización de la temperatura, pero se recomienda medir la temperatura central y que la medición sea continua. Normalmente se utiliza la temperatura vesical o timpánica pero también pueden ser útiles la rectal, las determinadas por los propios dispositivos invasivos de enfriamiento o la proporcionada por el catéter de arteria pulmonar en aquellos pacientes que dispongan de él. Se calcula que la temperatura cerebral es aproximadamente 0,1-0,2º C mayor que la medida sistémica.

6. Métodos de enfriamiento

Hay muchos métodos disponibles que permiten realizar el enfriamiento para conseguir la hipotermia, unos más sencillos y otros más complejos, unos más caros, otros más baratos, unos más invasivos que otros [21, 27]. Cada centro, dependiendo de sus necesidades y posibilidades reales debe elegir el sistema que más le conviene y puede adaptar a sus algoritmos y protocolos de actuación.

Los métodos más usados se resumen en la tabla II. La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30-40 ml/kg enfriados a 4º C de cristaloides), por su sencillez y rapidez de aplicación, es la técnica más usada por los sistemas de emergencias extrahospitalarios y los sistemas de urgencias hospitalarios [22, 25, 28, 29, 30]. Esta técnica ha mostrado ser segura y eficaz, aunque como se comentó previamente es insuficiente para mantener la hipotermia, por lo que luego se debería asociar otra técnica que mantenga al paciente en la temperatura deseada.

Entre los dispositivos más utilizados están las técnicas de superficie y las invasivas endovasculares. Hay varios sistemas de superficie disponibles en el mercado bien con aire o bien con agua circulante. Son sencillos de utilizar y han mostrado ser eficaces; necesitan entre 2 y 8 horas para conseguir el enfriamiento. Todos se componen de una unidad de control e inducción de hipotermia, que se conecta a las diferentes mantas o colchones que se colocan “arropando” al paciente y enfriándolo (ej: therakool®, curewrap® criticool®, thermowrap® de adroitmedical, blanketrol® de Cincinatti sub-zero). Emcool® también tiene desarrollado otro sistema de superficie portátil consistente en “elementos de enfriamiento” que están fríos y se colocan directamente sobre la piel del paciente; estos elementos contienen hypocarbon® que permiten 58 veces más conductividad térmica que el agua. También muy eficaces y no invasivos son los sistemas de almohadillas de hidrogel (ej: artic sun® de Medivance), que utilizan la conducción térmica directa por el paso de agua a alta velocidad entre las capas de las almohadillas, que se pegan al paciente. Este sistema también se ha usado en otras indicaciones con éxito, con disminución de temperatura hasta 1,4º C por hora. Así, por ejemplo, se ha usado en pacientes neurocríticos con hipertermia mantenida [31]. La alta eficacia de este método parece relacionada con la gran superficie de intercambio de temperatura.

Aunque estos métodos externos son muy fáciles de aplicar, en general, son menos eficientes en cuanto a la disminución de temperatura de algunos órganos diana, como el cerebro o corazón, que los sistemas invasivos. Se han desarrollado sistemas de circulación extracorpórea para conseguir la disminución de temperatura [32]; estos dispositivos permiten conseguir rápidamente la hipotermia y la infusión rápida de fluidos, pero son complejos de usar y están disponibles en pocos centros. Sin embargo, habitualmente en las UCIs se utilizan sistemas de hemofiltración como técnicas de depuración extrarrenal, que realmente pueden considerarse sistemas de “circulación extracorporea”; estos dispositivos pueden ser utilizados para disminuir la temperatura corporal y conseguir el enfriamiento adecuado; la ventaja es el amplio uso, conocimiento y desarrollo en las UCIs de esta técnica.

Los sistemas endovasculares (ej: coolgard®, innercool®) son sistemas invasivos que precisan la colocación de un catéter endovascular (en vena central), que se conecta a una consola de control. Estos catéteres, a través de la circulación de suero salino en un circuito cerrado (por “balones” que incorpora el propio catéter), consiguen intercambio de calor y el enfriamiento necesario hasta la hipotermia buscada o bien el recalentamiento. No precisan infusión de fluidos al paciente ni tampoco la circulación sanguínea de manera extracorpórea. Son sistemas seguros, rápidos y permiten regular y mantener la temperatura deseada. Pueden enfriar y también recalentar. El catéter también dispone de sistema de medida y monitorización de la temperatura.

En cualquier caso, no está claro cual es el sistema óptimo de inducción y mantenimiento de la hipotermia. En el estudio realizado por Hoedemaekers y col. [33] se compararon cinco métodos: mantas de aire, mantas de agua, sistemas de gel, sistemas endovasculares y la infusión de fluidos fríos más bolsas de hielo. Concluyeron que los sistemas endovasculares, las mantas de agua y los sistemas de hidrogel son más eficientes en la inducción de hipotermia; los sistemas endovasculares mantienen la temperatura de manera más estable.

7. Cómo realizar el recalentamiento

El recalentamiento se debe realizar lentamente tras finalizar la fase de enfriamiento, aproximadamente a un ritmo de 0,5-1º C por hora. Lo más fácil es realizarlo mediante mantas de aire caliente si se han usado métodos de superficie o bien con los propios sistemas endovasculares en aquéllos que hemos utilizado estas técnicas. Durante este tiempo se debe prever la necesidad de aporte de fluidos que conlleva la vasodilatación e hipotensión, consecuencia del calentamiento.

8. Consideraciones prácticas

A la hora de desarrollar e implementar un protocolo de HT también habría que tener en cuenta las posibles consecuencias negativas o complicaciones y algunas consideraciones prácticas. Durante cualquiera de las fases de aplicación del protocolo de hipotermia, incluido el recalentamiento, se pueden producir escalofríos y tiritonas; estos han de evitarse debido a que aumentan el consumo de oxígeno y la temperatura. Por tanto, es necesario el uso de sedación, e incluso relajación. Se debe evitar la hipovolemia y la hipotensión con aporte de fluidos intravenosos. También se debe disminuir el volumen tidal para evitar la hiperventilación y la alcalosis. Otras posibles complicaciones a tener en cuenta son: la pérdida de electrolitos, arritmias, inmunosupresión y coagulopatía [34].

Estrategias para su implantación

Por último, destacar que, en cualquier caso, la hipotermia no es una maniobra a realizar de manera aislada, si no que debe encuadrarse e integrarse con el resto de cuidados postresucitación, como parte del cuarto eslabón de la cadena de supervivencia. Recientemente se han publicado las recomendaciones de actuación en el síndrome post-parada cardiaca, estableciendo que la HT debe ser parte de una estrategia terapéutica estandarizada y global, en la que se debería contemplar el adecuado control hemodinámico, la intervención coronaria percutánea, la trombolisis, la ventilación, el control de glucemias y de las crisis comiciales, entre otros [35, 36, 37]. Todo ello debe realizarse bajo estrecha monitorización multiparamétrica (de temperatura y de múltiples parámetros fundamentales) en Unidades de Cuidados Intensivos.

Por otro lado, en el desarrollo de cualquier intervención y protocolo de actuación nos podemos encontrar con múltiples barreras que impiden o dificultan su implementación. Brooks y col. [38] comentan los posibles abordajes teóricos para la realización de cambios en la conducta clínica, señalando la necesidad de tener en cuenta múltiples factores y a diferentes niveles: docente, factores dependientes de la organización, factores sociales, coercitivos, como incentivos legales, etc. Además, proponen estrategias prácticas y específicas que pueden facilitar la implementación de la técnica, dependiendo del tipo de barrera encontrada en cada caso particular. La comunidad científica precisa la identificación de estas barreras para buscar soluciones que tengan un impacto positivo en la implementación de la hipotermia, intervención y estrategia que deben considerarse como un estándar de tratamiento en los pacientes en los que está indicada.

Conclusiones

La hipotermia, como parte integrada de los cuidados post-resucitación, debe ser considerada como un estándar de tratamiento en los pacientes que presenten indicación (siguiendo las recomendaciones de las guías nacionales e internacionales). Debe considerarse una técnica factible y segura. No existe un método de aplicación ideal. Hay que individualizar su uso en cada centro y organización particular, dependiendo de las posibilidades reales.

Quedan numerosas preguntas y dudas por aclarar, ej: ¿cuál es el sistema óptimo de enfriamiento?, ¿cuál es el más coste-efectivo?, ¿realmente se debe usar en la PC intrahospitalaria y en que situaciones y condiciones?, etc.

En definitiva, sería necesario impulsar el conocimiento de esta estrategia terapéutica, la técnica, sus bases y posibilidades y la realización de protocolos adaptados en cada UCI, o bien regionales o nacionales, que establecieran los pacientes y las pautas concretas a seguir.

José Luis Pérez Vela.
UCI. Hospital Universitario “12 de Octubre”.
Comité Directivo. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2008..

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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre hipotermia terapéutica en el paro cardiaco
• Sintaxis: therapeutic hypothermia AND cardiac arrest AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco, Fibrilación ventricular, Hipotermia terapéutica, Técnicas, Métodos de aplicación.