Efecto de una guía clínica de nutrición sobre la mortalidad en la UCI

Artículo original: Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I, Dobb G; Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2008; 300: 2731-2741. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La nutrición precoz, en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI, es reconocida como una buena práctica clínica, apoyada en algunos estudios que indican que puede disminuir la mortalidad de un 8% a un 13%. Sin embargo, otros estudios demuestran que más del 40% de los pacientes que podrían beneficiarse de ella continúan con un aporte insuficiente de calorías a las 48 horas de su ingreso. El propósito del proyecto descrito en este artículo fue examinar el efecto en la mortalidad y medir los cambios en la práctica clínica ocasionados por la introducción de una nueva guía clínica para la nutrición precoz de los pacientes críticos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado por UCI, en el que participaron 36 UCI de Australia y Nueva Zelanda. Constó de un periodo inicial de 5 semanas, en el que se desarrolló una guía clínica, seguido de un periodo de implementación de 20 semanas. Las UCI participantes fueron aleatorizadas al grupo de intervención (en las que se implementaría la guía) o al de control. La guía clínica se desarrolló usando el instrumento "Clinical Practice Guideline Development Cycle" [1] y se compuso de 11 recomendaciones basadas en la evidencia que fueron aprobadas en una conferencia de consenso. Tras el periodo de implementación, se reclutaron 1.118 pacientes adultos con una estancia esperada en la UCI de más de dos días. El desenlace principal fue la mortalidad al alta hospitalaria. Entre los secundarios estuvieron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la disfunción orgánica y medidas de variables de la alimentación. Las UCI que implementaron la guía alimentaron a sus pacientes más precozmente (94% contra 73% en las primeras 24 horas; 22.5% de diferencia, IC 95%: 18% a 25%; P < 0,001) y alcanzaron el objetivo calórico más a menudo que las que actuaron como control (6,1 contra 5,0 días de media por cada 10 pacientes alimentados-días; diferencia: 1,1 días; IC 95%: 0,12 a 2, 2; P = 0,03). Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad hospitalaria ni en la duración de la estancia.

Comentario: Los resultados del estudio demuestran que mediante la estrategia diseñada en él es posible disminuir la distancia existente habitualmente entre la evidencia y la práctica clínica en Medicina Intensiva. Sin embargo, el cumplimiento de las recomendaciones de la guía no dio el resultado esperado de una disminución de la mortalidad, como había ocurrido previamente en un estudio con un diseño semejante [2]. Esto puede deberse a una falta de potencia estadística, pero también a calidad baja de los ensayos en cuyos resultados se basó la elaboración de la guía. Así, de las 11 recomendaciones aprobadas, solo dos estaban apoyadas en metaanálisis que demostraban un beneficio significativo y el resto lo estaban por ensayos clínicos de nivel II (pequeños, con poca potencia estadística). Estos hallazgos demuestran la necesidad de disponer de mejor evidencia para valorar la efectividad de las intervenciones propuestas en las guías clínicas.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.

Enlaces:

1. Browman GP, Levine MN, Mohide EA, Hayward RS, Pritchard KI, Gafni A, Laupacis A. The practice guidelines development cycle: a conceptual tool for practice guidelines development and implementation. J Clin Oncol 1995; 13: 502-512. [PubMed]
2. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; Southwestern Ontario Critical Care Research Network. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004; 170: 197-204. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Nutrición artificial en la UCI y MBE
• Sintaxis: (enteral feeding OR parenteral nutrition) AND critical care AND evidence based medicine
• [Resultados]

Búsqueda en Google Académico:

• Enunciado: Medicina Basada en la Evidencia y nutrición artificial
• Sintaxis: "medicina basada en la evidencia" ("nutrición enteral" OR "nutricion parenteral")
• [Resultados]

Palabras clave: Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Guías de práctica clínica, Medicina basada en la evidencia.