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Diagnóstico de la neumonía adquirida en ventilación mecánica: escaso valor de la impresión clínica subjetiva y de una puntuación "objetiva" (CPIS)
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Artículo original: Lauzier F, Ruest A, Cook D, Dodek P, Albert M, Shorr AF, Day A, Jiang X, Heyland D; Canadian Critical Care Trials Group. The value of pretest probability and modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia.
J Crit Care 2008; 23: 50-57. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: De entre todas las infecciones nosocomiales, la neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV) es la de diagnóstico más difícil, al no existir una prueba de referencia que sea suficientemente válida, que se pueda obtener precozmente y que sea aplicable a la mayor parte de los enfermos. Esto dificulta el manejo clínico de los pacientes con sospecha de NAV: por una parte, se corre el riesgo de retrasar el tratamiento antibiótico en casos de NAV no diagnosticada, y por otra se puede tratar innecesariamente con antibióticos a muchos pacientes sin neumonía.
Resumen: En un subestudio del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre diagnóstico de NAV [1], se incluyeron 740 pacientes adultos con al menos 96 horas de ventilación mecánica y sospecha clínica de NAV (infiltrado nuevo o progresivo y al menos dos de los siguientes: temperatura > 38ºC, leucocitosis > 11.000 o neutropenia < 3.500, secreciones purulentas, aislamiento de un patógeno en cultivo previo de aspirado traqueal y aumento en la necesidad de oxígeno). El objetivo fue comparar el juicio clínico subjetivo de los intensivistas (categorizado como de riesgo “bajo”, “medio” y “alto” de NAV) y la puntuación CPIS modificada con el diagnóstico definitivo de NAV, realizado según unos criterios preestablecidos estandarizados. De los 739 pacientes analizados, la valoración clínica fue de riesgo bajo de NAV en el 14,5%, intermedio en el 39,6%, y en el 45,9%, y el diagnóstico definitivo de NAV se realizó en el 84,6%, con confirmación microbiológica en el 46,1%. Los pacientes considerados como de riesgo alto tuvieron mayor deterioro de la oxigenación (pO2/FiO2 más bajo) y mayor volumen de secreciones purulentas que el resto. Agrupados los pacientes de riesgo “no bajo”, la sensibilidad de dicha categoría para el diagnóstico de NAV fue alta (88%; IC 95% 87-89%), y la especificidad baja (27%; 21-35%). El área bajo la curva ROC para la puntuación CPIS no fue significativa, sin que se encontrara ningún umbral de puntuación CPIS que resultara útil para el diagnóstico.
Comentario: El estudio concuerda con análisis previos [3], que indican que en el paciente crítico los criterios clínicos únicamente (bien como valoración subjetiva bien utilizando un sistema de puntuación estandarizado) no son suficientemente válidos para diagnosticar la presencia o no de NAV, por lo que son necesarios criterios diagnósticos adicionales (microbiológicos). El estudio tiene sin embargo serias limitaciones, principalmente por el sesgo debido al espectro de pacientes incluidos, ya que se requería para la entrada una sospecha de NAV y la mayoría tenían de hecho NAV; esto sin embargo no modifica las conclusiones del estudio, ya que reproduce las circunstancias clínicas en que se plantea la sospecha de NAV. Otra limitación es la exclusión del estudio de los pacientes con colonización o infección previas por Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa, lo que impide generalizar los resultados a centros con alta prevalencia de infección por dichos microorganismos.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Enlaces:
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Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630. [ PubMed]
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Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-511. [ PubMed] [ PDF 71 Kb]
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Klompas M. Does this patient has ventilator-associated pneumonia? JAMA 2007; 297: 1583-1593. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Clinical Pulmonary Infection Score, Diagnóstico.
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