Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en ventilación mecánica: ¿tiene alguna utilidad la tinción de Gram?

Artículo original: Albert M, Friedrich JO, Adhikari NK, Day AG, Verdant C, Heyland DK; Canadian Critical Care Trials Group. Utility of Gram stain in the clinical management of suspected ventilator-associated pneumonia. Secondary analysis of a multicenter randomized trial. J Crit Care 2008; 23: 74-81. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La incapacidad de los criterios clínicos para diagnosticar precozmente de forma fiable la neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV), y la no disponibilidad de pruebas diagnósticas definitivas como la histología (biopsia o necropsia) hacen que sea necesario recurrir a los criterios microbiológicos. El inconveniente principal de los cultivos es el retraso en obtener los resultados; por este motivo, se ha considerado la tinción de Gram de muestras del tracto respiratorio inferior como una técnica potencialmente útil para confirmar precozmente el diagnóstico de NAV, además de para guiar el tratamiento antibiótico inicial.

Resumen: En un análisis retrospectivo del ensayo clínico canadiense sobre diagnóstico de NAV [1] se estudiaron 705 pacientes con más de 96 horas de ventilación mecánica y sospecha de NAV, a fin de comparar los resultados de la tinción de Gram con los resultados del cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior obtenidas a través de aspirado traqueal (AT) ciego, o de lavado broncoalveolar (LBA) broncoscópico. La concordancia entre la tinción de Gram y el cultivo fue mala (kappa 0,36; IC 95% 0,31-0,40). En el 30% de los casos con tinción de Gram negativa se obtuvieron cultivos positivos. En el 25% de las tinciones sin Gram negativos se aislaron en cultivo Gram negativos, y en el 11% de las tinciones sin Gram positivos se aislaron en cultivo Gram positivos. Considerando solo los cultivos cuantitativos de LBA (positivos si crecían más de 10^4 ufc/ml), en el 25% de los casos con tinción negativa se obtuvieron cultivos positivos; en el 18% de las tinciones sin Gram negativos se aislaron en cultivo Gram negativos, y en el 11% de las tinciones sin Gram positivos se aislaron Gram positivos. La exactitud de la tinción de Gram para diagnosticar NAV (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad positivos y negativos) fue en todos los casos insuficiente para considerar a la tinción de Gram como una guía terapéutica válida, independientemente de que las muestras se obtuvieran a partir de AT o de LBA, y de que los pacientes estuvieran o no recibiendo tratamiento antibiótico en el momento de la toma de muestras.

Comentario: Los resultados de este estudio sobre el valor diagnóstico de la tinción de Gram, el mayor hasta la fecha, concuerda con estudios previos [ver búsqueda en PubMed], y no muestran utilidad a esta técnica ni para el diagnóstico de NAV, ni para guiar el tratamiento antibiótico en la sospecha de NAV. Según los datos de este estudio, el 26% de los pacientes con NAV sería mal tratado (tardíamente o con antibióticos inadecuados) si se siguieran los resultados de la tinción de Gram. Sigue siendo necesario encontrar métodos de diagnóstico de la NAV que sean válidos, precoces y aplicables a la mayoría de los pacientes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.

Enlaces:

1. Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tinción de Gram en la neumonía adquirida en ventilación mecánica
• Sintaxis: Gram's stain AND ventilator-associated pneumonia
• [Resultados]

Palabras clave: Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Tinción de Gram, Aspirado traqueal, Lavado broncoalveolar, Diagnóstico.