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Tratamiento de las lesiones maxilofaciales con hemorragia masiva
[Versión para imprimir] [Comentario Francisco Hernández Altemir]
Artículo original: Cogbill TH, Cothren CC, Ahearn MK, Cullinane DC, Kaups KL, Scalea TM, Maggio L, Brasel KJ, Harrison PB, Patel NY, Moore EE, Jurkovich GJ, Ross SE. Management of maxillofacial injuries with severe oronasal hemorrhage: a multicenter perspective. J Trauma 2008; 65: 994-999. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El control de la hemorragia y de la vía aérea puede ser muy difícil en las lesiones maxilofaciales cuando hay hemorragia oral o nasal masivas y en los traumatismos penetrantes, anfractuosos y con pérdida de sustancia.
Resumen: Los autores revisaron todos los pacientes ingresados en 9 centros hospitalarios durante siete años con traumatismos maxilofaciales graves (Abbreviated Injury Scale Face ≥ 3, y transfusión de 3 o más unidades de sangre en 24 horas). Hubo un total de 90 pacientes con mediana de edad 36 años, estando en el 33% relacionados con heridas penetrantes. La mediana del Injury Severity Score fue de 34 puntos en los traumatismos cerrados, y de 17 en los penetrantes. Las lesiones asociadas fueron: traumatismo craneoencefálico 88%, medular 23%, torácico 58%, abdominal 27%, pélvico 13% y ortopédico 43%. El 93% de los pacientes precisaron tratamiento definitivo de la vía aérea (80% intubación orotraqueal, 8% cricotirotomía y 6% traqueostomía). El taponamiento anterior o posterior o ambos solo controló el sangrado en el 29% de las lesiones y se recurrió a embolización transarterial en casi la mitad de los pacientes con heridas penetrantes, siendo exitosa para controlar la hemorragia en el 88%. El 57% de los pacientes con heridas penetrantes recibieron cirugía urgente, con desbridamiento y ligadura del vaso sangrante, por solo el 20% de los pacientes con traumatismo cerrado (p<0,05). La fijación ósea fue usada inicialmente para control de la hemorragia en el 14% de los pacientes, con efectividad en el 70%. La mortalidad fue del 24%, y estuvo relacionada directamente con las lesiones maxilofaciales en el 7%.
Comentario: La vía aérea en los pacientes con traumatismo facial puede ser difícil de controlar por el edema de los tejidos blandos, fracturas óseas y hemorragia. La intubación orotraqueal es la técnica de elección, y la cricotirotomía y traqueostomía son las alternativas cuando ésta falla. La eficacia de las técnicas de taponamiento es limitada, sobre todo en fracturas que ponen en comunicación cavidades faciales. La angiografía y la embolización identifican y controlan las lesiones vasculares en la mayoría de los casos, aunque se han descrito complicaciones asociadas a esta técnica (parálisis facial y déficit de pares craneales). En este estudio, los autores proponen un algoritmo de tratamiento para los traumatismos maxilofaciales graves, diferenciando las lesiones penetrantes con destrucción o sin destrucción tisular extensa y las lesiones no penetrantes. Cuando las lesiones pueden ser tratadas con taponamiento anterior, posterior o ambos, se puede diferir la reparación quirúrgica definitiva; si no es posible el control del sangrado mediante el taponamiento y la reducción quirúrgica provisional de las fracturas, estaría indicada la arteriografía con embolización. Cuando la embolización falla, la cirugía y ligadura de los vasos sangrantes es necesaria para el control del sangrado activo.
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Tabla I. Manejo de las lesiones maxilofaciales graves penetrantes:
- Control de la vía aérea (intubación orotraqueal, cricotirotomía, traqueostomía)
- Manejo del shock: fluidos, transfusión, corrección de la coagulopatía
- Sangrado oronasal masivo con heridas abiertas limitadas: taponamiento anterior/posterior, reducción provisional de la fractura
- Sangrado oronasal masivo con afectación extensa de tejidos blandos: a quirófano para ligadura directa y desbridamiento de los vasos sangrantes
- Si no se controla la hemorragia: embolización transarterial
- Si no se controla la hemorragia: a quirófano para ligadura arterial directa
- Una vez controlada la hemorragia: reparación diferida del traumatismo maxilofacial
Tabla II. Manejo de las lesiones maxilofaciales graves no penetrantes:
- Control de la vía aérea (intubación orotraqueal, cricotirotomía, traqueostomía)
- Manejo del shock: fluidos, transfusión, corrección de la coagulopatía
- Sangrado oronasal masivo: taponamiento anterior/posterior
- Si no se controla la hemorragia: reducción provisional de la fractura
- Si no se controla la hemorragia: embolización transarterial
- Si no se controla la hemorragia: a quirófano para ligadura arterial directa
- Una vez controlada la hemorragia: reparación diferida del traumatismo maxilofacial
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Traumatismo maxilofacial, Hemorragia orofaríngea, Embolización transarterial.
Comentario Francisco Hernández Altemir
Sin duda, y quizá por no referenciarse con el énfasis necesario en el trabajo a comentar, creo debemos subrayar que muy probablemente una de las maneras más efectivas de cohibir los procesos hemorrágicos masivos o simplemente hemorrágicos de cierta intensidad de los traumatizados maxilofaciales (o mejor de los traumatizados craneomaxilofaciales, como en verdad se les debería llamar), consiste en reducir y fijar las fracturas de ese gran complejo esquelético interrelacionado de cara y cráneo de la manera más inmediata y definitiva posible, al mismo tiempo que se llevan a cabo las medidas de soporte necesarias.
Lo habitual es que el paciente venga intubado por vía orotraqueal (¡recordar que siempre que se pueda en traumatizados de este tipo lo ideal es utilizar un tubo anillado!), y si no es así, habrá que hacerlo por dicha vía muy probablemente de la manera más reglada y rápida posible, con las dificultades que pueda entrañar y lo pertinente, en el caso que nos ocupa, es restablecer casi siempre, lo primero, la oclusión intermaxilar, y para conseguirlo una buena medida es transformar la intubación orotraqueal en intubación submental (después puede ser pertinente la traqueostomía, si se preveen dependencias ventilatorias prolongadas, más allá de los cinco o incluso diez días de realizada la submental), y así poder practicar los procedimientos reductores y fijadores de las fracturas cráneofaciales, de la manera más definitiva posible, instalando además sondas digestivas con fines aspirativos y o alimentarios, por las vías ordinarias o ectópicas que en la bibliografía reseñamos.
De la misma manera, si el paciente llega al medio hospitalario con traqueostomía, el procedimiento de elección sería el mismo, el de reducir y fijar las fracturas del territorio que nos ocupa inmediatamente, como idea básica y por supuesto, el control de los vasos de las estructuras blandas del cuello, cara, cuero cabelludo e incluso la cirugía más inmediata de las lesiones endocraneales, en trabajo conjunto con el equipo de neurocirujanos, sin descartar embolizaciones hemostáticas puntuales, o lo que proceda.
Francisco Hernández Altemir: Miembro Fundador de la Sociedad Europea de Cirugía Cráneo Maxilofacial.
Susana Hernández Montero: Profesora de Patología Médico-Bucal de la Universidad de Zaragoza
Sofía Hernández Montero: Directora del Máster de Implantología de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid
Elena Hernández Montero: Especialista ORL, Hospital de Viladecans e Instituto de Otoneurología García-Ibáñez, Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Bibliografía:
- Hernández Altemir F. "Intubación endotraqueal por vía submental. Una nueva técnica". Rev Iberoamer. de Cir. Oral y Maxilofacial, 1984, 6.
- Hernández Altemir F. "The submental route for endotracheal intubation, A new technique" J. Max Fac Surg 1986;14:64-65.
- Hernández Altemir F, Susana Hernández Montero, Sofía Hernández Montero, Elena Hernández Montero, Moros Peña M. "Ectopic enteral tube". Insertion in Patientes with head, neck and other pathologies when natural tracts are impracticable or inadvisable: A New method". Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, ISSN 1130-0558, Vol. 30, nº.1, 2008, pags. 41-44.
- Altemir FH. In ANESTHESIA: Longnecker David E, Brown David L, Newman Mark F, Zapol Warren M.. Chapter 66: for Ragan Bill MD., Otorhinolaryngolic (Ear, Nose, and Throat) Surgery, "Maxillofacial Reconstruction", pag. 1600 and 1607. The McGraw-Hill Companies Medical, 2008.
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