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Maniobras de reclutamiento en la lesión pulmonar aguda: una revisión sistemática
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Artículo original: Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, Meade MO, Ferguson ND. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1156-1163. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Los ensayos clínicos realizados hasta ahora con maniobras de reclutamiento pulmonar en la lesión pulmonar aguda han dado resultados variables. Ello puede deberse tanto a la calidad de esos ensayos como a la hetorogeneicidad de los pacientes en cuanto a la gravedad, estadio y etiología de la lesión. Además, el método de reclutamiento (insuflación mantenida o incremento de la PEEP) puede haber influido en los resultados. Esta revisión sistemática se emprendió para sintetizar el conocimiento adquirido a partir de esos estudios, especialmente en cuanto a los efectos fisiológicos de las maniobras de reclutamiento y a sus efectos adversos en pacientes adultos con lesión pulmonar aguda.
Resumen: Se buscaron artículos sobre series de casos, estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados. Se encontraron 40 estudios con 1.185 pacientes que reunieron los criterios de inclusión. Los datos sobre oxigenación se pudieron extraer en 31 de ellos (636 pacientes), encontrándose significativamente aumentada tras las maniobras de reclutamiento (PaO2: 106 contra 193 mm Hg; P = 0,001; y relación PaO2/FIO2: 139 contra 251 mm Hg; P < 0,001). No se encontraron alteraciones hemodinámicas persistentes o clínicamente significativas. Los parámetros ventilatorios (32 estudios con 548 pacientes) no se alteraron significativamente tras las maniobras de reclutamiento, excepto la PEEP, que fue significativamente más alta tras ellas (11 contra 16 cm H2O; P = 0,02). 31 estudios con 985 pacientes estudiaron los efectos adversos. Los más frecuentes fueron la hipotensión (12%) y la desaturación (8%), otros más graves, como el barotrauma o las arritmias ocurrieron en un 1% de los casos. Solo en 10 pacientes (1%) hubo que abortar la maniobra por la aparición de un efecto adverso. La mortalidad global de los 20 estudios (409 pacientes) que proporcionaban este dato fue del 38%.
Comentario: En todos los casos, la mejoría de la oxigenación fue transitoria, pero no fue posible estudiar su duración. Dado que en la mayoría de los pacientes la PEEP permaneció más elevada tras las maniobras de reclutamiento, resulta difícil separar el efecto de las dos sobre la oxigenación. Aunque la mortalidad total es similar a la de otros estudios observacionales, no se puede hacer una comparación directa, por lo que no es posible valorar el efecto de las maniobras y la mejoría de la oxigenación sobre ella, aunque algunos estudios con una estrategia de ventilación protectora que incluían maniobras de reclutamiento han encontrado una cierta ventaja en cuanto a supervivencia [1, 2]. Con estos datos, no se puede recomendar el empleo de maniobras de reclutamiento de manera rutinaria en todos los pacientes con lesión pulmonar aguda, ya que al no haberse demostrado ninguna ventaja en cuanto a mortalidad, los efectos adversos adquieren mayor importancia; especialmente teniendo en cuenta que no se ha estudiado el efecto sobre la sobredistensión de alveolos sanos que se puede provocar ni las modificaciones en el tratamiento a las que obligan estas maniobras, como un aumento en la sedación y a veces, a usar bloqueantes neuromusculares. Por ello, estas maniobras deberían reservarse para casos de hipoxemia amenazante para la vida.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Enlaces:
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Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. [ PubMed] [ Texto completo] [ REMI]
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Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [ PubMed] [ REMI]
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Lesión pulmonar aguda, Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Maniobras de reclutamiento.
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