Aclaramiento de lactato en la sepsis grave: implicaciones prácticas

Artículo original: Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, Schorr Ch, Pope J, Casner E, Parrillo JE, Dellinger RP, Trzeciak S. Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis. Shock, publicación pendiente de impresión. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La sepsis grave es la causa más común de fallecimiento en pacientes críticos. Si bien la eficacia de una temprana resucitación guiada por objetivos, entre ellos el mantenimiento de una SvcO2 ³ 70%, es un determinante fundamental en la supervivencia, no existen indicadores claros de una adecuada restauración de la perfusión tisular en respuesta al tratamiento. La elevación de lactato sérico es un importante marcador de afectación de perfusión tisular, incluso sin hipotensión arterial. Numerosos estudios demuestran que una sola medición temprana de lactato tiene un importante significado pronóstico y predictor de mortalidad en pacientes sépticos, así como las mediciones seriadas; queda por conocer, sin embargo, si el aclaramiento de lactato* (AL) en el contexto de una adecuada resucitación en la sepsis grave se asocia con la supervivencia. Asimismo, se desconoce si el AL es un marcador con valor independiente de otros objetivos recomendados, especialmente de la SvcO2.

Resumen: Se estudiaron 166 pacientes diagnosticados de sepsis grave en 3 hospitales que forman parte de un estudio prospectivo multicéntrico. Cada hospital empleó los protocolos de tratamiento precoz guiado por objetivos para manejo de la sepsis grave. Los objetivos fueron determinar si (1) el aclaramiento temprano de lactato se asocia con mejoría de la supervivencia en pacientes con sepsis grave, y (2) la concordancia entre optimización de ScvO2 y AL durante la resucitación inicial en la sepsis. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad hospitalaria. Se objetivó que el no aclaramiento de lactato# (No-AL) fue un fuerte predictor independiente de mortalidad hospitalaria [OR 4.9; IC 95% 1,5-15,9)]. La optimización de la SvcO2 durante la resucitación no fue suficiente para evitar el No-AL.

Comentario: Este es el primer estudio que evalúa el impacto del AL en la supervivencia, pero hay importantes limitaciones en la interpretación de estos resultados. Al ser un estudio observacional no experimental, detecta la asociación entre AL y mortalidad, pero no puede establecer una relación causa-efecto. Las determinaciones seriadas de lactato pudieron provocar sesgos de selección. La incidencia de No-AL fue baja (9%), probablemente por la agresiva resucitación practicada en la urgencia de los centros participantes, por lo que posiblemente los resultados de este estudio sólo se puedan aplicar a los centros donde se realiza una resucitación precoz y agresiva en la urgencia. Tampoco se tuvo en cuenta la comorbilidad asociada, que pudo influir en los resultados. Se necesitan más estudios para considerar al AL un marcador de resucitación de sepsis grave equivalente a la ScvO2.

* Aclaramiento de lactato (AL): las determinaciones suecesiva de lactato descienden al menos un 10% con respecto al valor inicial, o todas las determinaciones tienen valores de 2 mmol/L o inferiores.
# No aclaramiento de lactato (No-AL): las determinaciones sucesivas de lactato descienden menos de un 10% con respecto al valor inicial.

Gloria Andrade Vivero.
Hospital Infanta Leonor, Madrid.
©REMI; http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.

Enlaces:

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early Goal-Directed Therapy in the treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Aclaramiento precoz de lactato y resucitación en la sepsis
• Sintaxis: early lactate clearance AND sepsis resuscitation
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Resucitación, Lactato, Aclaramiento de lactato.