Angioplastia primaria o facilitada en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: McKay RG, Dada MR, Mather JF, Mennet RR, Murphy DJ, Maloney KW, Hirst JA, Kiernan FJ. Comparison of Outcomes and Safety of “Facilitated” Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2009; 103: 316-321. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Estudios recientes han documentado que el uso del intervensionismo coronario percutaneo (ICP) “facilitado” puede ser perjudicial en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST). El presente estudio muestra que esta estrategia terapéutica puede ser tan eficaz y segura como la ICP primaria.

Resumen: En el estudio se analizaron retrospectivamente los resultados de una serie de 1.553 pacientes con IAMEST, sin shock cardiogénico, que fueron sometidos a ICP en un único hospital en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. En el estudio, 767 pacientes se presentaron en dicho hospital y fueron sometidos a ICP primaria, mientras que 786 pacientes se presentaron en un hospital sin ICP y  fueron pretratados con un inhibidor IIb/IIIa y/o un trombolítico (a mitad de la dosis habitual) y trasladados al hospital con intervencionismo para la realización inmediata de la ICP. Comparado con los pacientes que fueron sometidos a ICP primaria, el grupo de ICP facilitada presentó un mayor tiempo puerta-balón (162  +/- 57 frente a 113 +/- 61 minutos), una mayor tasa de flujo TIMI-III pre-ICP (52,8% frente a 25,4%; p < 0,001), sin incremento de efectos cardiacos adversos mayores. En los pacientes con tiempos puerta balón entre 90 y 150 minutos, la ICP facilitada se asoció a una tasa de eventos cardiacos (mortalidad, reinfarto, ICP repetida urgente, ictus y hemorragia mayor TIMI) significativamente menor que los pacientes sometidos a ICP primaria (RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96; p = 0,034).

Comentario: Este estudio sugiere que la ICP facilitada puede ser beneficiosa y segura en pacientes con IAMEST, si se hace incrementando la terapia de reperfusión (aspirina, clopidogrel, inhibidor IIb/IIIa y reteplase o TNK -mitad de dosis-) y con un  tiempo puerta-balón entre 90 y 150 minutos. Los estudios ASSENT-4 y FINESSE probablemente no demostraron ningún beneficio con la ICP facilitada porque la ICP se hizo demasiado pronto tras la facilitación farmacológica y porque los fármacos usados en dicha facilitación tampoco fueron los más adecuados. A la vista de estos resultados, en  la práctica clínica diaria, un hospital comarcal sin ICP primaria puede tratar pacientes con infarto agudo de miocardio con fibrinolisis y remitirlos a un hospital terciario para ICP facilitada, con resultados tan  seguros y eficaces como la ICP primaria.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.

Enlaces:

1. The ASSENT-4 Investigators.Primary versus tenecteplase-facilited percutaneous coronary itervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomized trial. Lancet 2006; 367: 569-678. [PubMed]
2. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation Myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205-2217. [PubMed]
3. Keeley EC,Boura JA,Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction:quantitative review of randomized trials. Lancet 2006; 367: 579-588. [PubMed]
4. Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vazquez F, Calvo I, Martínez-Elbal L, San Román JA, Ramos B; GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) Group. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1); a randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-1053. [PubMed]
5. Fernández-Avilés F, Alonso JJ, Peña G, Blanco J, Alonso-Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vázquez F, Moreu J, Hernández RA, Castro-Beiras A, Gabriel R, Gibson CM, Sánchez PL; GRACIA-2 (Groupo de Análisis de Cardiopatía Isquémica Aguda) Investigators. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial.Eur Heart J 2007; 28: 949-960. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Angioplastia facilitada en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST
• Sintaxis: facilitated percutaneous coronary intervention AND ST-elevation acute myocardial infarction
• [Resultados]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST, Angioplastia primaria, Angioplastia facilitada, Intervención coronaria percutánea.