La evidencia científica en las guías clínicas de la ACC/AHA

Artículo original: Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA 2009; 301: 831-841. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las guías de práctica clínica son exposiciones desarrolladas sistemáticamente para asistir al clínico en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes. Se desarrollaron sobre todo a partir de 1990 en que el Institute of Medicine las propuso como una herramienta para reducir la variación inapropiada en el cuidado de los pacientes, asistiendo a los clínicos en su toma de decisiones. A menudo se las toma como el súmmum de la medicina basada en la evidencia, sin embargo su desarrollo implica no solo la evaluación de la evidencia disponible sino también la emisión de juicios basados en preferencias personales o de la organización a la que pertenecen los autores. En este sentido, hay una preocupación creciente sobre como esos elementos subjetivos van adquiriendo mayor peso, de tal manera que muchas guías actuales no son más el resultado del consenso de los expertos. Este artículo describe  la evolución de las recomendaciones de las guías de la ACC/AHA a lo largo del tiempo y la distribución de las recomendaciones según sus clases y niveles de evidencia.

Resumen: Se estudiaron todas las guías clínicas de la ACC/AHA desde 1984 a 2008 (53 guías sobre 22 tópicos incluyendo un total de 7196 recomendaciones). Se consideraron como guías actuales las que estaban en vigor en septiembre de 2008. Estas últimas se estudiaron para describir los cambios en sus recomendaciones entre la primera versión y la actual.  Entre las guías que tienen al menos una actualización, el número de recomendaciones aumentó desde 1330 a 1973 (48% más), con el mayor aumento observado entre las recomendaciones de clase II. De las 16 guías que utilizaron niveles de evidencia (1), solo 314 recomendaciones de 2711 fueron clasificadas como de nivel de evidencia A (mediana, el 11%), mientras que 1246 (48%) lo fueron de nivel C. Las recomendaciones con nivel de evidencia A están concentradas en las recomendaciones de clase I, pero solo  245 de las 1305 recomendaciones de clase I tienen un nivel de evidencia A (mediana, 19%).

Comentario: El 48% de las recomendaciones de las actuales guías de la ACC/AHA están basadas sobre todo en la opinión de los expertos.  Y eso a pesar del gran número de ensayos clínicos que se realizan cada año en el campo de la cardiología. Esto es preocupante porque,  como se avisa en la editorial que acompaña este estudio, a pesar de que se intente evitar, estas recomendaciones pueden estar sesgadas por intereses personales o de grupo de manera inconsciente y no ser reconocidas. El sesgo más evidente es el financiero (2) y, así , algunas guías son en realidad herramientas de marketing de la industria farmacéutica. Los usuarios de las guías clínicas pueden tener en cuenta estos sesgos y adaptarse a ellos si los valores y objetivos de los que la han realizado están declarados en la guías, pero esto no suele ocurrir. Parece pues necesario un cambio en la forma de elaborar las guías clínicas si estas han de seguir manteniendo la confianza de los clínicos. 

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Enlaces:

1. Manual for ACC/AHA Guideline Writing Committees. Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Section II: Tools and Methods for Creating Guidelines. Step Six: Assign Classification of Recommendations and Level of Evidence. [Enlace]
2. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-627. [Pubmed] [Texto completo]
3. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. AGREE Collaboration. Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23. [Pubmed] 
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926. [Pubmed] [Texto completo]
5. Capdevila JA, Gavagnach M, Martinez S, Torres A. Evaluación crítica de las guías de práctica clínica. Med Clin (Barc) 2008; 130: 376-379. [Pubmed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Guías clínicas y conflictos de  intereses
• Sintaxis: Practice Guidelines AND Conflict of Interest
• [Resultados]

Palabras clave: Guías de práctica clínica, Evidencia científica, Conflitco de intereses.