Asociación de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones y aumento del riesgo de reoclusión coronaria

Artículo original: Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, Rumsfeld JS. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301: 937-944. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El pasado mes de enero la FDA emitió un comunicado sobre un problema de seguridad del clopidogrel [1]. En él se alertaba sobre una disminución de la efectividad del clopidogrel en determinadas circunstancias. Esta disminución podría ser debida a varias causas, una de ellas genética [2], pero también a efectos de otros fármacos que compiten por la misma vía metabólica. Así, hay datos que indican que el omeprazol podría interferir con la eficacia del clopidogrel disminuyéndola [3]. El comunicado recomendaba la reevaluación de la necesidad de iniciar o continuar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a pacientes tratados con clopidogrel mientras no se dispongan de más datos.

Resumen: Este estudio de cohorte retrospectivo evaluó los datos de 8.205 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) dados de alta con clopidogrel de 127 hospitales de la administración de veteranos de EE.UU. entre octubre de 2003 y enero de 2006. El desenlace principal estudiado fue el combinado de todas las causas de mortalidad o la rehospitalización por SCA. De esos pacientes, el 63,9% tenían  prescrito un IBP al alta o durante el periodo de seguimiento. El 20,8% de los pacientes que no tomaron IBP murieron o fueron rehospitalizados por SCA durante el perido estudiado, en comparación con el 29,8% de los que tomaron un IBP. En el análisis multivariable el uso de IBP conjuntamente con el clopidogrel se asoció con un mayor riesgo de muerte o rehospitalización (OR ajustada 1,25; IC 95%: 1,11 a 1,41). El riesgo también fue mayor en aquellos pacientes dados de alta sin IBP pero que lo tomaron en cualquier momento del periodo de seguimiento, durante el tiempo que lo tomaron (OR ajustada 1,27; IC 95%: 1,10 a 1,46). En el análisis de los desenlaces secundarios, hubo un mayor riesgo de rehospitalización por SCA recurrente entre los pacientes que tomaban los dos fármacos (OR ajustada 1,86; IC 95%: 1,57 a 2,20) y de necesitar revascularización (OR ajustada 1,49; IC 95%: 1,30 a 1,71), pero no de mortalidad de todas las causas. Los pacientes que tomaron IBP pero no clopidogrel no tuvieron un mayor riesgo de muerte o rehospitalización.

Comentario: Un estudio de cohorte retrospectivo es probablemente la forma más rápida de estudiar este problema, aunque tiene sus limitaciones. Así, no puede confirmar que la relación sea causal, ni dar cuenta de todos los posibles factores de confusión. Por ejemplo, el estudio asume que los pacientes que retiraban la medicación de la farmacia, la consumían y viceversa. El aumento del riesgo no parece importante, pero el NNT calculado es de 11,1 (IC 95%: 9,3 a 13,8), y el número de pacientes tratados con esta combinación es muy elevado, y afecta a pacientes en los que no está recomendada (las guías clínicas solo recomiendan la asociación en los pacientes en riesgo de sangrado). Mientras no se publiquen más datos, parece aconsejable ceñirse estrictamente a las recomendaciones de las guías [4].

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Enlaces:

1. Food and Drug Administration. Early communication about an ongoing safety review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix). [Enlace]
2. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Chialda LE, Pahl A, Valina CM, Stratz C, Schmiebusch P, Bestehorn HP, Büttner HJ, Neumann FJ. Cytochrome P450 2C19 681G>A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1925-1934. [Pubmed]
3. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256-260. [Pubmed]
4. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157. [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Efectos adversos de la combinación clopidogrel - omeprazol
• Sintaxis: clopidogrel AND omeprazole AND adverse effects
• [Resultados]

Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Clopidogrel, Inhibidores de la bomba de protones, Interacciones medicamentosas.