El catéter de termodilución en arteria pulmonar: en el medio está la virtud

El catéter de arteria pulmonar (CAP) fue diseñado como un aliado para comprender las anomalías del sistema cardiovascular y su respuesta al tratamiento. La hemodinámica moderna aplicada al paciente crítico se ha construido alrededor de las investigaciones realizadas con él, y las generaciones formadas en las noventa aprendimos esos principios manejando esta herramienta. Sin embargo, su efectividad fue puesta en entredicho en la segunda mitad de la década anterior por Connors y col. [1], al afirmar que el uso del dispositivo no sólo no era beneficioso, sino que producía un exceso de mortalidad. Es interesante observar que se trataba de un estudio observacional que, aunque bien diseñado, carecía de las garantías de calidad de un ensayo aleatorizado, y utilizaba una metodología estadística cuestionable. No obstante, su impacto fue notorio, puesto que disminuyó claramente el uso del CAP según se desprende del estudio epidemiológico de Wiener y col. [2].

Posteriores ensayos clínicos discuten la utilidad e inciden en sus potenciales complicaciones, aunque no confirman una mayor mortalidad [3-7]. De ellos sólo el de Harvey [3] tiene la suficiente potencia estadística como para afirmarlo. Estudios con subtipos de pacientes respiratorios [6] y prequirúrgicos de riesgo [7, 8] no han mostrando mejoras de la efectividad (mortalidad, estancia), aunque sí en algunos resultados secundarios de pacientes cardiacos [9], o quirúrgicos de riesgo [10]. Una revisión reciente de la Agencia para la investigación sanitaria y la calidad de Estados Unidos (AHRQ) por Balk y col. [11] evalúa todos los trabajos publicados sobre CAP hasta el año 2007. Sus conclusiones son que, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, los diferentes tipos de enfermos, unidades y rangos de tiempo, los resultados son homogéneos en cuanto a mortalidad (OR 1,03; IC 95% 0,9 a 1,2), estancia hospitalaria (+ 0,3 días; IC 95% -0,4 a 1; no favorece a CAP), o estancia en UCI (0 días; IC 95% -0,5 a 5 días). No hubo datos suficientes para responder a si disminuía el tiempo de ventilación mecánica, o la calidad de vida. Por tanto, parece evidente que el CAP no es una herramienta efectiva en la mejora de variables desenlace importantes para los enfermos críticos, aunque no confirman que sea deletéreo. Estos  resultados han generado desconfianza entre los profesionales, ocasionando una menor utilización del catéter y su reemplazo por sistemas menos invasivos y potencialmente más seguros. Es lo que procedería inicialmente tras la a priori “apabullante” evidencia contra el CAP.

Pese a ello, dos revisiones sistemáticas publicadas en los dos últimos años [12,13], aunque confirman la falta de efectividad del catéter, si advierten de las posibles fuentes de error en la interpretación apresurada de estos resultados. En primer lugar porque a los enfermos no se les aplicó un protocolo claro de tratamiento, salvo en el estudio de Wheeler [6], o porque el CAP puede tener un efecto beneficioso o perjudicial suficientemente pequeño como para no detectarse en los estudios primarios o los metanálisis. Balk además incide en el sesgo de selección de los pacientes, puesto que todos los estudios excluían explícita o implícitamente a pacientes que precisaban obligadamente la inserción de un CAP según los investigadores. Entre estos pacientes se contaban individuos con fármacos vasoactivos, inestables, en shock cardiogénico, o en los que no se consideró razonable prescindir de ese tipo de monitorización. Por tanto, si hasta entre un 2 y un 52% de enfermos, según estudios, se excluyeron por aparentes problemas éticos, puede deducirse que muchos de los enfermos incluidos en los ensayos no necesitaban el catéter obligadamente para su manejo, excluyendo a muchos que se beneficiarían teóricamente de él, siendo esta monitorización de más valor. Este argumento impide responder si los pacientes de más alto riesgo, es decir, aquellos a los que solemos intuitivamente asignar a la inserción del CPAP, se benefician o no de la técnica. Por consiguiente, ¿la campaña contra el CAP se basa en datos sólidos, u obedece a una política interesada que afirma que “lo moderno es más sencillo, más fiable y más preciso”? ¿Estamos en una nueva era, o sólo en un movimiento de corrección de una técnica excesivamente utilizada, a veces de manera inapropiada?

Las razones metodológicas apuntadas antes son una llamada de atención de peso para aquellos que contesten afirmativamente con demasiada presteza. En otra línea de evidencia, autores de reconocido prestigio en el campo de los cuidados intensivos [14, 15],  tras la  discusión de la bibliografía, tratan de explicar qué hay detrás de las críticas al CAP, basando sus conclusiones en la comprensión de la técnica, en su propia experiencia profesional y docente, y en “la trastienda” que subyace tras la metodología de los estudios. Muchas veces olvidamos lo esencial, deslumbrados por parámetros meramente estadísticos, como p, OR, porcentajes y medias. Es necesario, sin caer en el riesgo del “criterio de autoridad”, recordar que existe un bosque más allá de los árboles, al que sólo se accede aplicando el sentido común y la lógica del día a día. Estos autores afirman  que el CAP es una herramienta útil para el manejo de situaciones clínicas cardiovasculares complejas, influyendo potencialmente en su manejo siempre y cuando se cumplan tres premisas: correcta medida, correcta interpretación y correcta aplicación. Siguiendo su línea de discusión, centraremos la discusión en los “mitos” contra el CAP.

1. El catéter está disminuyendo su uso, luego es ineficaz

Es un sofisma que invierte la relación causa-efecto. Es posible que haya sistemas menos invasivos, o que la comprensión de los fenómenos hemodinámicos haya mejorado, y que el CAP se haya usado demasiado. Pero esto no significa que el CAP sea inútil. Que el uso del catéter decrezca no significa que deje de ser útil, fundamentalmente en situaciones mixtas (shock séptico hipodinámico, sepsis con cardiopatía previa, valvulopatías, shock obstructivo, etc), donde surgen dudas e incertidumbres diagnósticas que algunos sistemas no pueden resolver. Además como Wiener y col. [2] reconocen, es posible que su estudio no haya recogido muchos cateterismos derechos por problemas de códigos diagnósticos, no incluyendo todos los enfermos críticos, y que la disminución haya sido debida al menor uso (hasta un 81%) en patologías como el infarto agudo de miocardio.

2. El catéter no mejora la mortalidad

¿Y qué técnica de monitorización lo hace? Las clásicas como, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación arterial de oxígeno no lo han hecho per se. Ni siquiera la saturación venosa central de oxígeno SvcO2 para la reanimación precoz de la sepsis lo ha demostrado fehacientemente [16]. Un método diagnóstico o de monitorización no debe ser juzgado por los cambios en la mortalidad porque no son su objetivo principal. Siguiendo esta línea de razonamiento podríamos acusar al TAC, laboratorio o RNM de que no mejoran la mortalidad, e incluso aumentan el gasto sin mejorar el pronóstico ni cambiar el tratamiento. Además los estudios que lo ven como poco útil [3, 4, 6-9] no aleatorizan a los enfermos en función de su posible beneficio, como ya se ha comentado [11]. O los incluyen demasiado tarde (36 horas [6]), cuando éste puede haberse perdido. Un axioma obvio es que ninguna medida de monitorización, simple o sofisticada, mejorará ningún resultado si no va unida a la pronta aplicación (o cambio) de tratamientos eficaces dirigidos a objetivos concretos, como comentaremos más adelante. Finalmente incluso el más apropiado y guiado de los tratamientos no puede revertir lo inevitable.

3. El CAP no debe formar parte del armamentario de los hospitales docentes

Probablemente es al revés. En un hospital docente las posibilidades de formación en hemodinámica de enfermos complejos son mayores, pudiendo comparar las bondades del CAP frente a otros abordajes no invasivos. De hecho, los hospitales que más usan CAP en Estados Unidos son los docentes, para escándalo de sus detractores.

4. El catéter tiene complicaciones

Este es un punto importante. Si la utilidad es baja, aunque con matices como hemos discutido, y el catéter no es seguro, ¿qué razones hay para seguir usándolo? De acuerdo a las diferentes publicaciones [3, 4, 11], las complicaciones graves fueron mínimas, entre un 0,5 y un 3%. En los 17.000 enfermos estudiados, sólo se produjo una muerte directamente atribuible al CAP. Por cierto, que las complicaciones vienen mayormente derivadas de la técnica de inserción del introductor central, sin que algunos estudios informen de ese tipo de complicaciones, por lo que es posible que el CAP no conlleve más efectos adversos que la anterior técnica. Los infartos pulmonares, perforaciones vasculares, o roturas de balón son testimoniales usando un protocolo sencillo (menores del 0,2%). Por otro lado, las arritmias ventriculares son habitualmente autolimitadas, y fácilmente controlables con una correcta inserción.

5. Otros sistemas pueden medir lo mismo

Evidentemente no es así, ya que las presiones pulmonares, de llenado ventricular y la saturación capilar pulmonar no son medibles con otros sistemas invasivos y son básicas en el diagnóstico y tratamiento por objetivos de patologías cardiacas y para evaluar la oxigenación periférica. Quizá sólo la ecografía permita realizar medidas tan completas, exceptuando la SvO2.

6. Es un sistema caro

Respecto a otras medidas diagnósticas y terapéuticas realizadas en intensivos quizá no tanto. Es cierto que una revisión en Reino Unido [13] demostró que no era un sistema coste-efectivo (más de 17.000 libras por año de vida ganada ajustada a calidad); pero los autores no revisaron el coste de otros sistemas empleados en el mismo estudio. Si se compara con otros sistemas invasivos, probablemente no es más costoso (en su versión básica). Quizá sistemas no invasivos sin necesidad de fungible (impedancia, ecocardiografía) si puedan serlo.

7. Las medidas pueden ser erróneas

Los errores podrían minimizarse si se realizan bajo un estricto protocolo de educación de médicos y enfermeras para su manejo. Existen suficientes recursos educativos, incluso en línea como el "Proyecto educativo sobre el catéter de arteria pulmonar" (PACEP) [17], para formar al personal sanitario en los principios de medición, fundamentalmente de la PCP y el gasto cardiaco. Es obvio que la formación en el buen manejo del catéter puede ser larga, fundamentalmente porque la comprensión profunda de la hemodinámica lo es, y porque hay que conocer las servidumbres de la técnica. Pero hay que recordar que cualquier sistema de monitorización tiene luces y sombras, y que los errores (calibración, artefactos, ventilación mecánica) pueden producirse igualmente.

8. Existe lugar para la mala interpretación

Evidentemente, como hemos dicho, la hemodinámica no es fácil, y precisa de conocimiento, entrenamiento y estudio para su adecuado análisis. Existen casos con componentes múltiples (disfunción sistólica, diastólica, valvulopatías, sepsis) donde se hace necesario una interpretación cautelosa y ajustada de las variables medidas, adecuando la terapéutica a objetivos razonables. Asimismo, la ventilación mecánica constituye un elemento cuya interacción en las medidas no siempre es fácil de evaluar. Un adecuado entrenamiento en casos clínicos, y un protocolo terapéutico ajustado al menos a algunas situaciones “básicas” o “tipo” son elementales para conseguir buenos resultados.

Considerando los puntos anteriores los tres pasos básicos a aplicar para un correcto uso del CAP serían:

1. Correcta medida y frecuencia. En el CAP, el cero adecuado, la calibración correcta, la eliminación de artefactos y la adecuada medida de los valores (enclavamiento, gasto) son básicos y no deben omitirse. Tomar decisiones sobre valores erróneos conlleva consecuencias potencialmente graves. Si a veces se repite una gasometría cuando no se confía en el correcto funcionamiento del pulsioxímetro, con más razón debe verificarse una medida extraña en un sistema más complejo. En otro orden de cosas, las medidas deben ser repetidas en función de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas aplicadas. No tiene sentido establecer horarios “fijos” de medidas, puesto que la frecuencia de éstas deben orientarse a las necesidades diagnósticas y terapéuticas del enfermo. En un primer momento puede necesitar muchas, y al estabilizarse bastantes menos. Hay que insistir en la obviedad de que una medida única y aislada puede, y suele, ser insuficiente, si no va seguida a corto plazo de otras que corroboren lo acertado o no de nuestro planteamiento inicial. Realizamos medidas porque necesitamos tomar decisiones, y la utilidad de la técnica nos la dará el resultado de las medidas adoptadas.

2. Correcta interpretación. ¿Tenemos claro lo que estamos midiendo? Se hace necesario revisar las bases de la hemodinámica, y eso no va a ser fácil si se abandona prematuramente el CAP. Fundamentalmente estamos midiendo presiones (no volúmenes), gasto e, indirectamente, oxigenación  periférica (ScO2). El integrar la relación de esas variables exige una fina comprensión de la física, hemodinámica, factores circulatorios y respiratorios no siempre sencilla como se ha dicho. Situaciones en que la presión aumente por condiciones no atribuibles a la volemia (disfunción diastólica, constricción, restricción, etc.) pueden generar errores terapéuticos. De igual manera, sistemas continuos no invasivos que no miden las condiciones intracardiacas del gasto (alteraciones de contractilidad del VD, cortocircuitos, lusitropía, valvulopatías), ni la extracción periférica de oxígeno, pueden ser insuficientes para afinar en las medidas terapéuticas a aplicar. Además,  hay que integrar la clínica y exploración del enfermo como datos que sitúen en el contexto correcto las variables medidas.

3. Correcta aplicación. Aunque se cumplan los dos puntos anteriores, no es infrecuente ver como la información obtenida se aplica de manera errónea. El empleo de la información proporcionada por el CAP no debe regirse por conceptos o reglas simples como “si PCP baja, volumen; si alta, diuréticos”, porque el juego e interacción de las diferentes variables implicadas no es fácil de protocolizar. No se debe perseguir la “normalidad”, en contra de “lo adecuado” para una situación. Guiarse por valores de referencia (gasto, PCP) sin fijar objetivos terapéuticos razonables (SvO2, láctico, diuresis, estado mental) en diferentes entidades patológicas, edades y antecedentes, es maquillar con cifras el desastre. De hecho, como ya se ha dicho, la mayoría de estudios [3, 4, 8, 18] no se acompañaron de un protocolo de tratamiento consensuado. Las revisiones sistemáticas [12, 19] y las evaluaciones tecnológicas [11] aconsejan que posteriores estudios trabajen con protocolos de tratamiento para discernir la posible utilidad de la técnica. Por ello, es exigible un correcto y sólido aprendizaje de esta técnica. El proyecto PACEP [17] es un excelente recurso educativo en línea que incide en este aspecto.

Tras estas reflexiones conviene, por tanto, preguntarse, ¿es el CAP lo que es inútil, o es su uso indebido por el médico ignorando los principios de la técnica, la precocidad en la obtención e interpretación de la información, o una sensata aplicación al contexto clínico del enfermo? ¿Se está planteando adecuadamente la utilidad en función de un resultado –mortalidad-, que el CAP no puede por si solo alterar? No hay una respuesta clara en la literatura a esta pregunta. Sólo podemos deducir que es una técnica de monitorización segura, y que al menos no empeora los resultados del enfermo. Investigaciones futuras tendrán que evaluar si esta técnica mejora realmente los resultados de los enfermos que realmente podrían ser más beneficiarios de esta técnica, y que han sido excluidos de los estudios. Tendrán que ser obviamente estudios observacionales, dados los problemas éticos que conllevaría un ensayo, con gran ajuste de variables de confusión. También la publicación de grandes registros de enfermos a los que se monitoriza con esta técnica, incluyendo también pacientes a los que debería haberse insertado un CAP y no se ha hecho serían, como se ha sugerido en algún estudio [3], tremendamente útiles para resolver la pregunta de si esta monitorización puede considerarse, o no, realmente efectiva.

Por otro lado, en nuestra evaluación rutinaria del enfermo crítico con disfunción orgánica debe incluirse el gasto cardiaco. Es “la cuarta variable”, junto con la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, que debería medirse obligadamente en pacientes críticos. Todos tenemos experiencia de aproximaciones terapéuticas que resultan erróneas cuando sólo nos guiamos de esa “triada antigua” de valores. Algo trivial como que la TA y la FC no deben ser los objetivos, sigue sin tenerse en cuenta en no pocas ocasiones por parte de intensivistas, incluso experimentados. Se dice en psicología que lo más difícil es reconocer lo más obvio. Siguiendo esta máxima, hay que profundizar en las raíces de la hemodinámica para percibir que la TA es una variable compuesta de gasto y resistencias periféricas, y que necesitamos al menos deslindar qué parte de uno u otra predomina en cada valor de esa variable. La aproximación a este problema puede hacerse por diferentes métodos de medida, con sus ventajas e inconvenientes (Tabla I), pero al menos hay que hacerlo con alguno, y el CAP no tiene porque ser desechado de entrada.

Conclusiones

Pensamos que el CAP tiene un lugar en nuestro quehacer diario si tenemos un correcto aprendizaje en su manejo, una adecuada experiencia en la interpretación de los datos, y somos capaces de tomar decisiones terapéuticas adecuadamente guiadas. Es probable que, aisladamente, el CAP no salve vidas, pero puede contribuir, con un uso riguroso, a evitar errores con un margen de seguridad más que razonable.

Si un intensivista experimentado cree que un CAP puede ayudar a guiar el manejo de un paciente problema, probablemente deba colocarlo; si no es así, puede obviarlo y buscar esa información con otros recursos. Los objetivos de reanimación a corto plazo dirán si la opción elegida ha sido la acertada. Pero, al menos, es precisa esa experiencia para poder extraer lo mejor de cada técnica, a través de una sólida formación en lo que ofrece y en lo que puede esperarse de cada una de ellas.

El CAP es una herramienta que sin duda puede y debe complementarse con otras (ecografía bidimensional con doppler tisular), o sustituirse cuando haya alternativas más eficientes y menos invasivas para tratar una determinada disfunción cardiovascular. Debido a que una explicación para la ausencia de beneficio del CAP es que conocer la hemodinámica no representa una ventaja adicional de supervivencia, estos medios necesitan un escrutinio cuidadoso antes de reemplazar al CAP como valor de referencia. Por tanto, en modo alguno, en nuestra opinión, debe arrinconarse el CAP como una técnica obsoleta, insegura, o inefectiva.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Enlaces:

1. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr., Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897. [Pubmed]
2. Wiener RS, Welch HG. Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007; 298: 423-429. [Pubmed] [PDF]
3. Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 472-477. [Pubmed]
4. Richard C, Warszawski J, Anguel N, Deye N, Combes A, Barnoud D, et al. Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2713-2720. [Pubmed] [PDF]
5. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, Grounds RM, Bennett ED. A randomised, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28: 256-264. [Pubmed]
6. Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B, et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2213-2224. [Pubmed] [PDF]
7. Bonazzi M, Gentile F, Biasi GM, Migliavacca S, Esposti D, Cipolla M, et al. Impact of perioperative haemodynamic monitoring on cardiac morbidity after major vascular surgery in low risk patients. A randomised pilot trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 445-451. [Pubmed]
8. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14. [Pubmed] [PDF]
9. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, O'Connor CM, Shah MR, Sopko G, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005; 294: 1625-1633. [Pubmed]
10. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-1186. [Pubmed]
11. Balk E, Raman E, Chung M, Cepeda S, Trikalinos T, Chew P, et al. Evaluation of the Evidence on Benefits and Harms of Pulmonary Artery Catheter Use in Critical Care Settings. Agency for Healthcare Research and Quality 2009. [PDF] Accedido el día 1 de marzo de 2009
12. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005; 294: 1664-1670. [Pubmed]
13. Harvey S, Stevens K, Harrison D, Young D, Brampton W, McCabe C, et al. An evaluation of the clinical and cost-effectiveness of pulmonary artery catheters in patient management in intensive care: a systematic review and a randomised controlled trial. Health Technol Assess 2006; 10 (29): iii-xi, 1. [Pubmed] [PDF]
14. Vincent JL, Pinsky MR, Sprung CL, Levy M, Marini JJ, Payen D, et al. The pulmonary artery catheter: in medio virtus. Crit Care Med 2008; 36: 3093-3096. [Pubmed]
15. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33: 1119-1122. [Pubmed]
16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Pubmed] [PDF]
17. The pulmonary artery catheter education project (PACEP). PACEP, 2009. [Página Web] Accedido 1 marzo 2009
18. Shoemaker WC, Kram HB, Appel PL, Fleming AW. The efficacy of central venous and pulmonary artery catheters and therapy based upon them in reducing mortality and morbidity. Arch Surg 1990; 125: 1332-1337. [Pubmed]
19. Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper AB, Doig G, Sibbald W, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD003408. [Pubmed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Utilidad y complicaciones del catéter de arteria pulmonar
• Sintaxis: Pulmonary artery catheter AND  Hemodynamic monitoring AND outcome
• [Resultados]

Palabras clave: Catéter de arteria pulmonar, Función cardiovascular, Monitorización hemodinámica..