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Mortalidad del síndrome de distrés respiratorio agudo
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Desde que en los años 60 se describió el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [1], los avances fundamentales conseguidos se refieren al conocimiento de su fisiopatología. Este avance en el conocimiento no se ha traducido en el descubrimiento de un tratamiento específico sino, coherentemente, en una mejora de las medidas de soporte (especialmente en el manejo del soporte ventilatorio), y en el continuo debate sobre cuándo y cómo utilizar tratamientos antiinflamatorios, especialmente el tratamiento esteroideo [2].
A la hora de evaluar su mortalidad a lo largo de casi cinco décadas, son importantes tres aspectos: los criterios diagnósticos, el manejo del soporte ventilatorio y la causa desencadenante del SDRA.
La conferencia de consenso de 1994 [3] consiguió algo de gran relevancia y fue la estandarización diagnóstica, agrupando bajo el mismo nombre un conjunto de enfermos que suponen un abanico de manifestaciones del síndrome. Su fiabilidad se ha comparado con el estándar anatomopatológico, encontrando valores de sensibilidad y especificidad del 75 y 84% respectivamente, siendo especialmente conflictivo su diagnóstico en el caso de los SDRA de origen pulmonar. Estos criterios diagnósticos establecen una división arbitraria en función de la afectación funcional respiratoria (lesión pulmonar aguda [LPA] cuando la relación PaO2 / FiO2 es menor de 300, y SDRA cuando es menor de 200), cuyo significado pronóstico no está claro. Incluso la afectación radiológica, en un grupo concreto de SDRA, como es el de origen pulmonar, es difícil de delimitar. Algunos autores han planteado que esta definición inexacta sea la razón del comportamiento diferente del SDRA de origen pulmonar. Y mientras buscamos mayor precisión diagnóstica, en los estudios no siempre se analiza por separado el SDRA de origen respiratorio de todos los demás [4-6].
En segundo lugar, existe una notable modificación en las estrategias de soporte ventilatorio a lo largo de los años. El término biotrauma describe el efecto mecánico que produce la ventilación sobre las estructuras alveolares a través de un mecanismo inflamatorio. Provoca lesión local que da lugar a SDRA, y probablemente también a distancia, dando lugar a fracaso de órganos. Esto argumenta los hallazgos de los años 90 y posteriores sobre el efecto beneficioso (funcional y en términos de mortalidad) de la ventilación con volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg), PEEP elevadas, limitación de presiones meseta a 30 cm H2O, y el empleo del decúbito prono, la oxigenación extracorpórea o la ventilación con alta frecuencia, estrategias todas ellas encaminadas a disminuir el barotrauma, volutrauma y atelectrauma, y a evitar o disminuir el colapso y la sobredistensión alveolares [7-8]. Evidentemente, estos hallazgos se acompañan de una mejora tecnológica en los equipos, que permiten nuevos métodos de ventilación individualizados, medidas de mecánica pulmonar más fáciles de realizar, técnicas de monitorización menos invasiva como el BIS (bispectral index score) o la medición del gasto cardíaco por contorno de pulso, y de la resultante menor morbilidad derivada de las sedaciones prolongadas o del empleo de bloqueantes neuromusculares.
En tercer lugar, también han evolucionado el conocimiento y las estrategias terapéuticas dirigidas a las patologías desencadenantes del SDRA, como la renovada importancia de la resucitación en la sepsis, la antibioterapia precoz o el control de la glucemia en los enfermos críticos [9].
La polémica ha acompañado a la evaluación de la mortalidad en el SDRA a lo largo de más de 30 años, y las opiniones más optimistas han llegado a asegurar que el valor de referencia en la actualidad debe situarse en el 22%. Recientemente se han publicado dos metanálisis que abordan esta cuestión y que, sorprendentemente, arrojan resultados contradictorios. ¿O no?
Zambon y Vincent [10] analizan 72 estudios posteriores al año 1994, que engloban 11.426 pacientes con LPA o SDRA. La mortalidad global media es del 43% (IC 95%: 39,9-46,1%). En los estudios observacionales es menor que en los ensayos clínicos (36,7 frente a 49,9%) El análisis de metarregresión muestra una reducción lineal de la mortalidad a lo largo del tiempo del 1,1% por año (p = 0,04).
En febrero de este año se ha publicado otro metanálisis [11] al respecto. Incluyen 89 estudios observacionales prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) desde el año 1984 hasta 2006. La mortalidad total ponderada es del 44,3% (IC 95%: 41,8-46,9%). En el estudio de metarregresión encontraron como factores relacionados con la mortalidad el tipo de estudio y la edad del paciente. La mortalidad en los ECA es menor que en los estudios observacionales (37,5 frente a 48,2%; p < 0,001). La mortalidad disminuyó con el tiempo únicamente en los estudios observacionales previos a 1994. La utilización de definiciones de SDRA más o menos estrictas no influyeron en la mortalidad.
Ambos análisis coinciden en cifrar la mortalidad ponderada en un 44%, y en que ésta es menor, y de la misma cuantía, en los grupos de pacientes seleccionados de los ensayos clínicos (36,7% y 37,5%) que en los estudios observacionales (46,1% y 48,2%). Sin embargo, el primer estudio concluye que la mortalidad ha disminuido desde el año 1994 en un 1,1% cada año, y el segundo solo encuentra una reducción en los estudios observacionales previos al año 1994. Es necesario, entonces, conocer en profundidad las diferencias en las poblaciones estudiadas y el análisis que se realiza en cada una de ellas.
Existen diferencias en los criterios de búsqueda de cada uno de los estudios, siendo más exhaustivo el del grupo de Phua: no tiene limitación en el idioma, excluye los de pequeño tamaño muestral, y asigna el estudio a la mediana del intervalo de años en que se realizó. El primer estudio no clasifica a los pacientes por gravedad, y en ninguno de ellos se analizan por separado los diferentes subgrupos de SDRA.
Pero aún más importante a la hora de comparar resultados parece la definición de los mismos: el grupo de Zambon agrupa mortalidades en diferentes momentos (al alta de UCI, a 28-30 días, y la hospitalaria), y el de Phua elige la mortalidad en la UCI. Todas ellas tienen sus peculiaridades: la mortalidad en la UCI puede estar influenciada por los criterios de alta, la hospitalaria puede deberse a causas no relacionadas con el SDRA, y la fija a un intervalo de tiempo se elige de forma arbitraria.
En ambos metanálisis, además, se incluyen estudios con unos resultados de mortalidad muy heterogénos, entre el 20 y el 80%. Esta gran variabilidad probablemente traduce diferencias en los pacientes, ya sea en la gravedad general o del SDRA, en subgrupos de SDRA con pronósticos diferentes (sepsis, trauma, asociado a transfusión…), en el tratamiento global que reciben, o en el soporte ventilatorio. Esto puede explicar, en parte, la menor mortalidad de los ensayos clínicos aleatorizados comparados con los estudios observacionales. La otra explicación es que los ensayos clínicos emplean unos criterios de inclusión y exclusión rigurosos, que habitualmente dejan fuera a pacientes con muy mal pronóstico, y no son, por tanto, reflejo de la realidad.
No hay aún solución a la controversia sobre la evolución de la mortalidad del SDRA, lo cual no es sorprendente si reflexionamos sobre las limitaciones de sus criterios diagnósticos, de la ausencia de un tratamiento específico, de la heterogeneidad en el tratamiento de soporte -general y ventilatorio- que reciben estos pacientes, y de la heterogeneidad, en definitiva, de los estudios que se comparan. Las únicas medidas que han demostrado ser eficaces en la progresión –y probablemente también en la aparición- del SDRA son la práctica de una ventilación mecánica “protectora” y el decúbito prono. En muchos de los estudios analizados no se aportan datos sobre el modo en que se ventilan los enfermos. En un estudio publicado en 2008 [12] se describe cómo, comparando dos cohortes de pacientes con seis años de diferencia (1998 y 2004), se detectan cambios en los modos de ventilación mecánica de los enfermos con SDRA: empleamos menor volumen corriente (de 9,1 a 7,4 ml/kg), mayor PEEP (de 7,7 a 8,7 cm H2O), y menos posición en prono. Es de destacar que la mortalidad en las dos cohortes de pacientes estudiadas en esta publicación se mantuvo en el 50%.
Probablemente los cambios aún sean insuficientes, y además, no son uniformes en todas las unidades de cuidados intensivos. A lo largo de los años también ha cambiado el perfil del enfermo crítico, de modo que actualmente ingresamos pacientes de mayor edad y comorbilidad. Quizás, la gran diferencia en el tiempo resida en que el reconocimiento temprano de la lesión pulmonar aguda y su manejo adecuado en fase precoz disminuya la incidencia de SDRA, que mantiene una elevada mortalidad en nuestros días.
Teresa Mozo Martín y Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Henares, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Enlaces:
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Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Mortalidad.
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